聲輻射力彈性成像聯(lián)合超聲造影對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷價(jià)值

李寧，楊麗春，王麗偉，丁林

甲狀腺濾泡型腫瘤包括甲狀腺濾泡狀癌(follicular carcinomas，F(xiàn)C)和甲狀腺濾泡狀腺瘤(follicular adenomas，F(xiàn)A)兩種亞型[1]。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)通過彩色多普勒超聲和細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsies，F(xiàn)NAB)能得到正確診斷。然而對于甲狀腺濾泡型腫瘤無論超聲還是FNAB均不能達(dá)到滿意的診斷效果[2]，因此，探究更加有效的診斷方法對甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性鑒別具有重要意義。聲輻射力脈沖彈性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)可以定量獲取組織的軟硬度，Zhang等[3]的研究證實(shí)ARFI對甲狀腺腫塊良惡性的鑒別具有一定價(jià)值。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過注射造影劑以實(shí)時(shí)、動態(tài)、高效顯示動脈期增強(qiáng)效應(yīng)，從而使超聲可顯示出微循環(huán)灌注水平的血流，對普通超聲難以鑒別的腫瘤的診斷具有一定優(yōu)勢[4]。本研究通過ARFI聯(lián)合CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，旨在探討兩種檢查技術(shù)的聯(lián)合對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準(zhǔn)確性的提升價(jià)值，為臨床診斷提供參考。

材料與方法

1.研究對象

選擇2016年2月-2018年8月我院行ARFI和CEUS檢查的128例濾泡型甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，全部患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，并分為濾泡狀腺瘤組和濾泡狀癌組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2015年美國《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》符合濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均具有手術(shù)指征且經(jīng)手術(shù)治療；③均具有明確的術(shù)后病理結(jié)果；④年齡低于70歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀腺內(nèi)科合并癥；②存在頸部射頻消融或手術(shù)治療史；③存在嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或慢性疾??；④對超聲造影劑過敏者；⑤妊娠期或分娩不足一年的患者。本研究共納入128例患者，其中男48例，女80例，平均年齡(45.64±6.48)歲。該研究獲倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

采用德國西門子S2000helx彩色多普勒超聲診斷儀，彈性成像檢查采用ARFI的聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging,VTI)技術(shù)，造影劑選用第二代超聲造影劑 SonoVue。檢查時(shí)囑患者取仰臥位，充分暴露頸部甲狀腺及周圍淋巴結(jié)檢查區(qū)域，檢查過程中囑患者平靜呼吸，避免做吞咽動作，選擇可同時(shí)顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織的清晰切面。首先行二維超聲檢查，記錄腫瘤直徑和回聲情況。找到腫瘤最大切面后，轉(zhuǎn)換至ARFI的VTI模式，選擇最佳取樣框，囑患者屏住呼吸，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，獲取彈性圖像。然后轉(zhuǎn)換至CEUS模式，經(jīng)左肘淺靜脈快速推注2.4 mL SonoVue 微泡混懸液，靜推生理鹽水5 mL沖管，實(shí)時(shí)觀察病灶灌注情況及回聲強(qiáng)度的變化，同時(shí)存儲圖像。以上所有操作均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，均符合操作規(guī)范，每個(gè)病例均由專人在相同條件下在同一臺超聲儀上完成。

彈性評分和CEUS評分:按照VTI檢查5分法評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行彈性評分：病灶整體或大部分顯示為綠色為1分；病灶中心為紅色，周邊表現(xiàn)為綠色為2分；病灶綠色和紅色的面積相近為3分；病灶整體為紅色或其內(nèi)有少許綠色為4分；病灶及周邊組織均顯示為紅色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色為5分[6]。CEUS陽性指標(biāo)：①不完整環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶不均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)的時(shí)間晚于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)的時(shí)間不早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈低或等回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈低回聲。陰性指標(biāo)：①環(huán)狀增強(qiáng)；②病灶均勻增強(qiáng)；③結(jié)節(jié)周邊開始增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；④結(jié)節(jié)內(nèi)部開始增強(qiáng)時(shí)間早于實(shí)質(zhì)強(qiáng)化時(shí)間；⑤結(jié)節(jié)周邊峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈高回聲；⑥結(jié)節(jié)內(nèi)部峰值強(qiáng)度與實(shí)質(zhì)比較呈高回聲。陽性指標(biāo)記1分，陰性指標(biāo)記0分，CEUS評分總分為6分[7]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0和Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，通過比較曲線下面積(area under curve，AUC)來分析各指標(biāo)單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的價(jià)值，利用Logistic回歸模型分析彈性成像和CEUS的聯(lián)合診斷價(jià)值并根據(jù)約登指數(shù)的最高臨界點(diǎn)確定診斷界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般情況與甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的關(guān)系

本研究納入的128例患者中，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺濾泡狀腺瘤86例，納入濾泡狀腺瘤組；甲狀腺濾泡狀癌42例，納入濾泡狀癌組。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、性別、腫瘤直徑、腫瘤回聲差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.彈性成像和CEUS對濾泡型甲狀腺良惡性腫瘤的檢查結(jié)果及評分

二維超聲顯示甲狀腺濾泡狀腺瘤呈橢圓形，邊緣清晰，內(nèi)部為等回聲(圖1a)；VTI顯示腫塊周邊偏硬，內(nèi)部硬度同腺體相似(圖1b)；CEUS提示腫塊增強(qiáng)模式為周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界清晰(圖1c)；甲狀腺濾泡狀腺瘤病理可見含膠質(zhì)的形態(tài)均勻的濾泡，核分裂像少見，無明顯異型性，包膜及濾泡結(jié)構(gòu)完整，無血管浸潤(圖1d)。甲狀腺濾泡狀癌二維超聲顯示腫塊呈不規(guī)則形，邊緣模糊，內(nèi)部為低回聲(圖2a)；VTI顯示腫塊內(nèi)部偏硬，硬度高于周圍腺體(圖2b)；CEUS提示腫塊為低增強(qiáng)，增強(qiáng)后腫塊與周圍腺體分界不清晰(圖2c)；病理檢查可見濾泡由形態(tài)一致的細(xì)胞構(gòu)成，其內(nèi)含有膠質(zhì)，存在無膠體的有巢細(xì)胞，無乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖2d)。VTI和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的評分結(jié)果見表2、3。

表1 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組患者的一般情況比較 (例)

表2 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的彈性評分比較

注：χ2值=50.969，P值=0.000

濾泡狀腺瘤組的彈性評分以1～3分為主，濾泡狀癌組以3～5分為主，兩組彈性評分構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.969，P=0.000)。濾泡狀腺瘤組的CEUS評分以0～4分為主，濾泡狀癌組以2～6分為主，兩組CEUS評分構(gòu)成比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.091，P=0.000)。

3.彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析

將彈性成像和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤測得的評分建立ROC曲線，彈性評分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。彈性評分和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%(表4、圖3)。

表3 濾泡狀腺瘤組與濾泡狀癌組的CEUS評分比較

注：χ2值=55.091，P值=0.000

表4 彈性成像和CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線分析結(jié)果

注：*表示與聯(lián)合比較，P<0.05。其中聯(lián)合vs彈性評分：Z=3.780，P=0.000；聯(lián)合vs CEUS評分：Z=3.490，P=0.000。

討 論

甲狀腺濾泡型腫瘤是甲狀腺腫瘤中的一種常見類型。早期對甲狀腺濾泡型腫瘤進(jìn)行鑒別診斷對治療具有重要的指導(dǎo)意義。然而，由于濾泡型腫瘤的特殊性，無論超聲還是FNAB對鑒別診斷甲狀腺濾泡型腫瘤均有一定困難，所以探究更有效的鑒別甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷方法非常重要?，F(xiàn)階段ARFI和CEUS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，他們均優(yōu)化了傳統(tǒng)超聲對疾病的診斷，提高了超聲對診斷疾病的準(zhǔn)確性。ARFI通過其特定的成像方法可以定量獲得組織的軟硬度，根據(jù)組織軟硬度值對疾病進(jìn)行診斷，使得診斷的準(zhǔn)確性更高[8]。CEUS通過注射造影劑觀察組織的灌注情況，可以對普通超聲難以顯像的疾病進(jìn)行診斷[9]。目前已有相關(guān)研究報(bào)道ARFI和CEUS可以用于甲狀腺腫瘤的診斷，并且可以提高診斷的準(zhǔn)確性[10]。然而，對于甲狀腺腫瘤中的濾泡型腫瘤的研究較少，所以本研究聯(lián)合ARFI和CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤進(jìn)行診斷，旨在探討兩種檢查技術(shù)的聯(lián)合對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性診斷準(zhǔn)確性的提升價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，濾泡狀腺瘤組的彈性成像評分以1～3分為主，CEUS評分以0～4分為主；濾泡狀癌組的彈性成像評分以3～5分為主，CEUS評分以2～6分為主。彈性成像評分及CEUS評分在良惡性甲狀腺濾泡狀腫瘤中的分布差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了探討ARFI和CEUS對濾泡型甲狀腺腫瘤的診斷價(jià)值，本研究根據(jù)彈性成像和CEUS的評分構(gòu)建ROC曲線，發(fā)現(xiàn)彈性成像評分診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.861，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為95.24%，特異度為56.98%，這與Deng等[11]的研究結(jié)果基本相符。王丹等[12]的研究也證實(shí)了彈性成像做為傳統(tǒng)超聲的延伸可以提升甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC為0.879，最佳診斷點(diǎn)為2分，診斷敏感度為83.33%，特異度為72.09%。該結(jié)果說明單獨(dú)采用CEUS對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷具有一定參考價(jià)值，Jiang等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)CEUS對普通超聲難以鑒別的甲狀腺占位具有更佳的診斷優(yōu)勢。

為了進(jìn)一步提高對甲狀腺濾泡型腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，本研究利用Logistic回歸模型建立彈性成像和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彈性成像評分和CEUS聯(lián)合診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC最高為0.938，顯著高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的AUC；聯(lián)合診斷的敏感度為95.24%，特異度為86.05%，均高于兩者單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的敏感度和特異度。這一結(jié)果說明ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的效能最高，可以作為理想的診斷指標(biāo)。

本研究證明了ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準(zhǔn)確性優(yōu)于該兩種技術(shù)單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的準(zhǔn)確性。但由于本研究樣本量較小且研究對象局限于甲狀腺濾泡型腫瘤，所以利用ROC計(jì)算得到的AUC、敏感度以及特異度均無法直接應(yīng)用于臨床。筆者計(jì)劃進(jìn)一步納入更完整的研究對象，包括常見的甲狀腺乳頭狀癌以探討ARFI聯(lián)合CEUS診斷甲狀腺濾泡狀癌的準(zhǔn)確性。

綜上所述，相對于ARFI以及CEUS單獨(dú)診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的良惡性，ARFI聯(lián)合CEUS能夠獲得更高的診斷準(zhǔn)確性，可為甲狀腺濾泡型腫瘤的治療提供更多依據(jù)。