介入取出兒童右心內(nèi)斷裂輸液港導(dǎo)管一例

張玉林 龐樺進(jìn)

靜脈輸液港系統(tǒng)對于需長期開展靜脈化療的腫瘤患者具有非常重要的意義［1］。完全植入式靜脈輸液港系統(tǒng)并發(fā)癥較少，患兒活動更安心且使用時(shí)間長久等優(yōu)勢［2］。主要并發(fā)癥有導(dǎo)管靜脈血栓形成、導(dǎo)管阻塞等。但隨著留置導(dǎo)管時(shí)間的延長，導(dǎo)管移位、導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥相對增多，并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心臟心律失常、腔內(nèi)栓塞及感染性心內(nèi)膜炎）［3］。我科收治1 例急性淋巴細(xì)胞性白血病患兒輸液港導(dǎo)管斷裂進(jìn)入右心內(nèi)的病例，并成功通過血管內(nèi)介入異物抓捕技術(shù)取出斷裂的輸液港導(dǎo)管，現(xiàn)介紹如下。

病例資料患者，男，4 歲，確診急性淋巴細(xì)胞白血病，行右鎖骨下靜脈輸液港置入（圖1），術(shù)后導(dǎo)管通暢并使用正常?；純好扛? 周返院進(jìn)行輸液港維護(hù)。一年后復(fù)查胸部正位片提示鎖骨下區(qū)導(dǎo)管損傷（圖2），未做特殊處理。再經(jīng)過8 個(gè)月后行輸液港維護(hù)時(shí)，回抽無回血，注入5 ml生理鹽水，患兒鎖骨下軟組織腫脹、疼痛，行胸片及CT檢查，發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管斷裂、脫落，離斷端位于右心（圖3，4），患兒無明顯心慌、胸悶等不適癥狀，為進(jìn)一步治療收住入院。

完善常規(guī)檢查后，于全麻下行異物抓捕取出術(shù)?；純貉雠P于DSA 檢查床，透視下可見右心內(nèi)管狀異物影，上端游離并擺動，位于右心房上部，下端固定，位于右心室內(nèi)。穿刺右側(cè)股靜脈，留置8F 血管鞘，置入6F 抗折長鞘（Cook公司）至右心房下部。用鵝頸式抓捕器套件（Amplatz Goose Neck Snare Kit，EV3），成功套取異物游離端，確認(rèn)收緊后，向后拉入抗折長鞘內(nèi)并移至體外（圖5）。透視心影內(nèi)未見異物殘留影。取出輸液港底座及導(dǎo)管殘端，檢查兩斷端對合良好，未見缺損（圖6）。

圖1 胸部后前位片。右鎖骨下靜脈輸液管導(dǎo)管邊緣光滑，走形自然圖2 胸部后前位片。輸液管導(dǎo)管下緣與第1 前肋上緣貼合部折曲、不連續(xù)，考慮不完全斷裂（箭）圖3 胸部后前位片示斷裂的導(dǎo)管位于右心（箭） 圖4 CT 冠狀位重組圖示導(dǎo)管斷裂、脫落，離斷裂導(dǎo)管位于右心系統(tǒng)（箭）

圖5 DSA 多體位觀察，可判斷鵝頸抓捕器與異物的位置（箭） 圖6 離斷導(dǎo)管、輸液管底座和導(dǎo)管殘端取出后，對合良好，未見缺損

討論輸液港在長期開展靜脈化療的腫瘤患者中應(yīng)用廣泛，導(dǎo)管斷裂是少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者肢體活動過度、高壓力注射、護(hù)理操作不規(guī)范及導(dǎo)管固定不正確等均可導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂［4］。回顧病史及影像資料，該患者導(dǎo)管斷裂考慮可能與以下因素有關(guān)：（1）Pinch-off 綜合征：該輸液港為右鎖骨下靜脈入路。若靜脈穿刺點(diǎn)位于鎖骨中線以內(nèi)，可能會出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管和鎖骨下靜脈并行通過鎖骨與肋骨間的狹小間隙的情況，導(dǎo)致導(dǎo)管受到第一肋骨和鎖骨擠壓。長期的擠壓及較長的置管時(shí)間可能會造成導(dǎo)管損傷或斷裂［5］。（2）輸液港置入時(shí)，患者身高110 cm、體重20 kg，而發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂時(shí)，身高121 cm、體重25 kg，隨著身高的增長，肋骨會稍向上移，而輸液港底座與導(dǎo)管相對固定，造成了導(dǎo)管與第一肋貼合更加緊密，當(dāng)呼吸運(yùn)動、血管搏動及肢體活動所致兩者的摩擦力較置入時(shí)明顯增加。（3）當(dāng)導(dǎo)管損傷后，損傷面會變得毛糙，日常活動及生理運(yùn)動導(dǎo)管損傷部所受的摩擦力較正常時(shí)顯著增加。（4）當(dāng)導(dǎo)管損傷至內(nèi)面（即不完全斷裂），輸液港維護(hù)時(shí)，注入生理鹽水阻力增加，操作人員會加大推注壓力，或選用10 ml 以下注射器，會造成壓力增大，從而會加速導(dǎo)管的撕裂。綜上，考慮Pinch-off 綜合征有可能致導(dǎo)管斷裂，因此在兒童輸液港置入時(shí)選擇B 超引導(dǎo)下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路或者偏外側(cè)的鎖骨下靜脈入路可能是一個(gè)更佳的選擇［6］。

對于此次異物抓捕，有如下體會：（1）首先應(yīng)檢查明確離斷導(dǎo)管的大小、所在位置、游離端隨血流擺動的方向及患者配合程度選擇合適入路和手術(shù)方式。（2）如兩端固定，可選擇豬尾導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲改變離斷導(dǎo)管的位置，再用抓捕器抓捕或選用異物鉗鉗取異物［7］。（3）該離斷導(dǎo)管直徑為6F，選擇6F 的長鞘，那么抓捕時(shí)需盡可能的選擇游離段的頭端，避免導(dǎo)管成袢后拉入長鞘失??；如若拉入長鞘失敗，則后撤長鞘，異物可經(jīng)8F 短鞘拉出。（4）套取異物時(shí)，適當(dāng)轉(zhuǎn)動球管，多角度觀察抓捕器與異物位置，能顯著提高抓捕效率。因此術(shù)前詳細(xì)計(jì)劃、術(shù)中精細(xì)操作及適時(shí)轉(zhuǎn)動球管角度為異物取出的關(guān)鍵。