DRGs與RBRVS應用于護理績效管理方案的探討

李 姍，侯 銘，張秀敏，李 萍

(1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

由人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委等部門發(fā)布的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》中指出，要合理的確定醫(yī)院員工的收入水平和績效工資的總量，逐漸提高醫(yī)生的診療費用和護理費用等在醫(yī)院收入中的比例。而目前大部分公立醫(yī)院在保證工作質(zhì)量和效益的前提下，通過縮短住院時間來控制病人住院費用的增長，同時提高病床的利用效率[1]。當醫(yī)院將縮短平均住院日指標納入到科室的績效考核中后，護理的工作量和工作難度系數(shù)會大大增加[2，3]。因此，單純以工作量指標已經(jīng)不能系統(tǒng)全面地反映護理質(zhì)量與績效評價的需要[4]，實施一種能體現(xiàn)護理人員多勞多得、客觀公正的護理績效管理模式顯得非常重要。在醫(yī)療機構(gòu)中，護理績效的結(jié)果往往是由患者的護理質(zhì)量決定[5]。有部分學者[6，7]建議將以資源為基礎的相對價值系數(shù)(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)與診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)結(jié)合用于護理績效管理中，能夠促使護理人員在保證護理質(zhì)量的基礎上，主動關(guān)注工作效率、效益和成本，高質(zhì)量、高效率地做好各項工作。

1 RBRVS和DRGs概述

RBRVS評估系統(tǒng)于1988年由美國哈佛大學蕭慶龍教授提出，主要包含3個部分：醫(yī)師工作量、執(zhí)業(yè)費用和責任風險[8]；通過比較醫(yī)務人員在治療過程中所付出的時間、技術(shù)水平、成本、以及病人所帶來的潛在風險等，從而確定每項操作項目的績效[9]。歐美等國家已將RBRVS評估系統(tǒng)作為核算醫(yī)務人員工作量績效獎金的主流方法[10]。浙江省湖州市中心醫(yī)院最早應用RBRVS評估系統(tǒng)來計算醫(yī)務人員的績效獎金[11]；溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院開展了用RBRVS來確定和分配績效工資，并且在護理績效的考核中得到很好的推廣應用[12]。RBRVS評估系統(tǒng)是目前應用較多的一種護理績效管理方式，能夠有效調(diào)動護理人員的工作熱情，提高護理質(zhì)量和病人滿意度。

DRGs是病例組合工具的一種，以出院診斷為基礎，綜合考慮了患者疾病的嚴重程度和治療的難易程度等眾多因素，將病例進行分類和組合；即將臨床過程相近、使用資源相似的病例分組[13]。DRGs的建立達到了預期效果：控制了患者的住院費用上漲，住院天數(shù)明顯減少，并優(yōu)先轉(zhuǎn)向門診治療或外科治療[14]。DRGs在德國和世界上其他國家經(jīng)常用于成本分析[15]，歐美等國家也把DRGs作為績效分配的一種成熟方案。通過DRGs作為切入點，將護理績效管理精細至每一位患者，由提供的服務質(zhì)量、數(shù)量、難易程度等實施績效考核，發(fā)掘每位醫(yī)務工作人員的潛力。

病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)是在DRGs基礎上得到的，用于反映患者疾病的治療難度，具有相對穩(wěn)定性，因此可以用來反映各個科室之間的疑難患者收治情況。因此，將CMI應用到績效評價中也被得到極力認可[16]。以CMI為核心的績效評價新模式可以用于某科室不同病區(qū)或該病區(qū)不同時間段的縱向比較[17]。CMI值的變化都會直接影響科室以及醫(yī)務人員的績效水平，能夠有效地激發(fā)科室人員的工作積極性。

2 資料來源與方法

2.1 資料來源

本研究選取了新疆某三甲醫(yī)院為樣本醫(yī)院，該醫(yī)院編制床位2700張，年出院量15萬多人次，年門診量220余萬人次，患者人群集中且較多，且該醫(yī)院擁有比較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和病案統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)。該醫(yī)院心血管內(nèi)科為國家級臨床重點?？疲难軆?nèi)科在病例數(shù)、總權(quán)重、DRGs組數(shù)、CMI這4個方面均保持在較高位運行，在DRGs實施的科室中具有良好的代表性。心血管內(nèi)科有五個病區(qū)，心血管內(nèi)科一病區(qū)、心血管內(nèi)科二病區(qū)、心血管內(nèi)科三病區(qū)、心血管四病區(qū)、心內(nèi)科重癥監(jiān)護室(Coronary heart disease of Care Unit，簡稱CCU)。

通過該醫(yī)院病案管理科調(diào)取2018年9-11月出院患者的34，219份病歷資料，其中心內(nèi)科1721份提取的病歷數(shù)據(jù)信息完整、準確，所有出院病例均按《疾病分類代碼國家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》的編碼規(guī)則進行規(guī)范編碼。病例內(nèi)容主要包括患者的住院基本信息(病案號、入院日期、出院日期、離院方式、姓名、性別、年齡、出院科室、住院天數(shù)、DRG編碼、DRG組名、診斷編碼、診斷名稱、手術(shù)編碼、費用等)和護理操作(包括護理操作項目的種類、數(shù)量和RBRVS權(quán)重值)。排除標準：①未入DRG分組病例；②住院時間大于60天；③資料不全者。

2.2 研究方法

假設將DRGs和RBRVS結(jié)合用于護理績效管理中，根據(jù)DRGs的特點設計了兩種方案，以心血管內(nèi)科為試點科室，通過比較不同的假設方案與現(xiàn)有方案在不同病區(qū)不同月份的工作量差異，然后根據(jù)不同科室采用合適的績效方案。

2.2.1 績效方案

方案一：即以RBRVS為主的績效方案。自2010年起，該樣本醫(yī)院對護理操作項目進行量化賦分，賦分標準如下：護理項目權(quán)重依據(jù)護理人員是否單獨進行操作、操作的難度、操作的風險以及操作時間來確定。①以“氧氣吸入4小時”為“1”，其他項目以此為標準進行權(quán)重的賦值；②皮下給藥類權(quán)重為1.5；③周圍靜脈類的項目權(quán)重為4，中心靜脈、動脈類的項目權(quán)重為6；④各類試驗類項目依據(jù)護士完成抽血的次數(shù)等操作賦值；⑤監(jiān)測類的項目“監(jiān)測4小時賦值為3”，指脈氧和血氧飽和度為0.5。從醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導出科室每月的護理操作項目的數(shù)量×相對應的點值，即每個月的工作量價值總量。工作量績效=∑(每項操作項目的數(shù)量×對應的權(quán)重)。

方案二：計算科室DRGs護理操作權(quán)重總和的方案：①回顧性分析：分析近3年，醫(yī)院經(jīng)管辦每月確定績效獎金的總體比例及分配權(quán)重，即每月收入中用于獎金分配的比例，再確定護理的分配權(quán)重，從而推算出每月平均護理獎金費用總預算。護理績效構(gòu)成中醫(yī)護協(xié)作收入、護理項目收入、補貼收入的構(gòu)成比例情況，按照RBRVS測算的每項操作的權(quán)重值標準，結(jié)合每個DRGs的操作類型和數(shù)量，給每個DRGs進行護理權(quán)重賦值，擬定DRGs護理權(quán)重的初步方案。②每個DRGs護理操作權(quán)重的測算：假設某一DRGs涉及5項護理操作，分別為CZ1-CZ5，每個操作的數(shù)量為n1-n5，每個操作的相對權(quán)重為RW1-RW5，則此DRG的護理操作權(quán)重為：WRBRVS=∑(n1w1+n2w2+…+n5w5)，因此護理績效薪酬為：工作量績效=∑(W1N1+W2N2+W3N3+……+WnNn)

方案三：通過該醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)調(diào)取每個月科室的CMI值，再從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中導出每個月護士的工作量(每個操作的數(shù)量×對應的權(quán)重)，工作量績效=∑(每項操作項目的數(shù)量×對應的權(quán)重)×CMI。

2.2.2 評價指標

根據(jù)新方案對歷史數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)測算，比較假設方案與現(xiàn)有方案在工作量績效方面的差異，堅持動態(tài)調(diào)整與預期目標相結(jié)合，以探索最適合的方案。

2.2.3 統(tǒng)計學分析

應用Excel錄入收集的數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，導入SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理與分析。計數(shù)資料的基本情況采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；用χ2檢驗來推斷三個月患者基本資料的構(gòu)成比之間有無差別，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 患者的基線資料

以男性患者居多，年齡主要集中在51～70歲，住院天數(shù)也主要集中在5～10d?；颊叩幕举Y料的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2 心內(nèi)科各病區(qū)DRGs績效評價

CCU在10月份的DRG總量、CMI值、DRG組數(shù)、病例數(shù)均高于9月和11月，而在平均住院天數(shù)、時間指數(shù)、費用指數(shù)等方面均低于其他兩個月。從時間上進行橫向比較，9月份心內(nèi)三病區(qū)收治的DRG組數(shù)最多，心內(nèi)一病區(qū)的DRG總量和CMI值最大，心內(nèi)二病區(qū)的病例數(shù)最多；10月份的病人收治情況同9月份。11月份心內(nèi)三病區(qū)收治的DRG組數(shù)最多；心內(nèi)一病區(qū)的DRG總量最大，病例數(shù)最多；心內(nèi)四病區(qū)的CMI值最高，見表1。

表1 心內(nèi)科各病區(qū)DRGs績效評價

3.3 假設方案與原方案(方案一)效果比較

對假設方案與原方案效果進行比較，可以看出方案二CCU的DRG護理權(quán)重總和與方案一中的值相比下降很多，其他四個病區(qū)的工作量績效均有不同程度的增加。方案三中CCU和其他四個病區(qū)的工作量績效與方案一中的值相比都有所增加，見表2。

4 討論

4.1 心內(nèi)科各病區(qū)DRGs績效評價

DRGs組數(shù)越多，說明醫(yī)院收治病例的種類覆蓋面越廣，即醫(yī)院能提供的治療服務范圍越廣；DRGs總量反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務量，其值越大說明醫(yī)院提供的服務能力越大；CMI值被認為是反映醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度水平[18]。根據(jù)表2的結(jié)果可以看出，CCU病區(qū)收治的患者病情最重；心內(nèi)一病區(qū)提供的服務能力最大，收治的危重患者最多；心內(nèi)二病區(qū)收治的病人數(shù)最廣；心內(nèi)三病區(qū)收治病例類型的覆蓋范圍最廣。

4.2 DRGs和RBRVS結(jié)合使用的優(yōu)勢

目前DRGs主要運用在科室或醫(yī)生的醫(yī)療績效服務評價中，在護理人員中很少應用，但護理作為醫(yī)療活動的一部分，在一定程度上影響患者的治療結(jié)果[18，20]。DRGs綜合考慮了患者的疾病診斷、并發(fā)癥等，反映了治療的難度及復雜性[21]，為DRGs在護理領(lǐng)域的應用提供了良好的研究基礎。同時，對護理績效服務的評價不單依靠護理操作項目的類型和數(shù)量，還可考慮照護病人的病情和個人特點，更客觀真實的反映護理操作的技術(shù)水平和難度[22]。DRGs的應用可以有效降低患者的平均住院天數(shù)，而住院時間的縮短則會導致住院期間護士工作量的增加[23]。而且相關(guān)研究也證實了DRGs的實施對護士滿意度、護理質(zhì)量、和情緒耗竭都有一定的負面影響[24]。因此，如何將護理工作量與DRGs方法相結(jié)合是護理管理者首要解決的問題，確保在提高護理質(zhì)量的同時，建立一個反映護理人員技術(shù)水平、重貢獻的護理績效管理方法[25]。

表2 假設方案與原方案效果比較

RBRVS的護理項目權(quán)重依據(jù)護理人員操作的難度、操作的風險以及操作時間來賦值的，能夠很好地考慮到不同操作項目間存在的差異，更能反映護理人員的技術(shù)水平和風險難度。但同一操作項目在相類似的護理單元內(nèi)之間存在很大的差異，且不同病人的服務需求也存在著差異，在監(jiān)護室的患者病情越嚴重，治療所需的干預措施就越多，護理的工作量也就越多[26]。因此，將RBRVS+DRGs結(jié)合用于績效管理中，綜合考慮了疾病的疑難程度和醫(yī)療資源的消耗等因素，護理人員在進行護理操作時既能考慮到不同操作項目之間的難度，也能兼顧到相同護理操作項目之間的差異。國內(nèi)已有一些醫(yī)院借助RBRVS和DRGs等績效考核工具來衡量疾病和手術(shù)操作的復雜程度和技術(shù)含量，以保障醫(yī)院各個科室的績效考核可以充分反映醫(yī)務人員的工作質(zhì)量、工作難度和工作效率，真正體現(xiàn)員工的個人價值[27，28]。

4.3 兩種方案的優(yōu)劣比較

由表2中可以看出，CCU與其他病區(qū)相比工作量績效最低，可能是因為DRG主要是以出院診斷為基礎的，而像CCU等危重癥病房的床位大多屬于過渡病床，即收治的病人大多是各種急危重癥病人，需經(jīng)過監(jiān)護室的密切監(jiān)測和加強護理可能減少死亡的風險，當患者病情好轉(zhuǎn)，不再需要加強監(jiān)護或病人沒有希望好轉(zhuǎn)的患者一般可以考慮轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，只有少部分患者可以從監(jiān)護室直接出院[29]；其他病區(qū)的工作量與原方案相比，均有一定程度的增加。

方案二主要考慮的是DRG的護理權(quán)重，將績效管理精細到每一個DRG組中，通過不同DRG組護理權(quán)重的不同體現(xiàn)患者疾病的護理難度，更加體現(xiàn)護理績效的精細化、科學化和績效分配的公平性。其次，計算每一個DRG組的護理操作權(quán)重，依賴于臨床護理路徑的實施，因此醫(yī)院需要加強對臨床護理路徑的管理與監(jiān)督。但方案二的實施受限于醫(yī)生病案首頁填寫的質(zhì)量，如果A、B兩個病人的主要診斷均為急性心力衰竭，但A患者的DRG名稱為“經(jīng)皮心血管介入治療術(shù)不伴有急性心梗，有支架植入術(shù)”，護理操作權(quán)重為“250.753”；B患者的DRG名稱為“心衰和休克不伴有極重度并發(fā)癥和伴隨癥”，護理操作權(quán)重為“383.743”，B病人所需的護理操作更多，所以醫(yī)生診斷的選擇直接影響著護理操作的權(quán)重值。方案二同樣也不適用于重癥監(jiān)護室等存在虛擬床位的科室，因為DRGs數(shù)量較少，從而會低估護士的工作量。

由表1可以看出，五個科室在三個月內(nèi)的工作量均有不同程度的升高，CMI值越大，工作量績效越高，其中CCU的CMI值最高，收治的危重患者最多，所以CCU的工作量績效最高。其次，從表1可知，9月份心內(nèi)一病區(qū)收治的危重患者最多，因此心內(nèi)一病區(qū)的工作量相比其他病區(qū)要高；

方案三主要考慮的是科室的CMI值，由于醫(yī)院之間學科分布和患者之間存在差異，致使醫(yī)院內(nèi)部的疾病分布和患者的費用差異較大，DRGs的應用為科室之間的比較提供了可能，CMI值的大小能夠反映科室收治病例的復雜程度[30]。重癥監(jiān)護病房收治的病人雖然人數(shù)較少但都屬于急危重病人，因此護理人員的工作更復雜，工作量更大，而CMI值的大小正好能體現(xiàn)出監(jiān)護室這一特點。通過用工作量乘以CMI值計算的總工作量更能反映監(jiān)護室護理人員的勞動強度、復雜程度和技術(shù)水平，更能激發(fā)監(jiān)護室護理人員的工作積極性，提高護理質(zhì)量和工作滿意度。但CMI值反映的是科室整體的一個水平，存在科室醫(yī)生為了提高CMI值，而特意去收治病情嚴重的患者，或者誘導醫(yī)生選擇收費較高的診斷；而且存在某些特殊科室存在特殊收費會導致CMI值異常升高，如10月份CCU的CMI值為1.43，但臨床心理科的CMI值為2.04。

4.4 建議

規(guī)范臨床護理路徑的實施，目前外科采用的是快速康復理念結(jié)合臨床護理路徑；而內(nèi)科采用的是以臨床護理路徑為理論指導，制定標準的疾病管理模式，所以可通過提高臨床路徑的落實率及執(zhí)行情況來提高臨床路徑的管理水平，更好地實現(xiàn)績效管理的精細化，通過收集歷史病例，計算每個DRG的平均護理權(quán)重，并定期更新[31]，可以更好的體現(xiàn)護理人員的工作量，充分的將不同科室或同一科室的不同病區(qū)的差異體現(xiàn)出來，更加客觀公正的反映護士的勞動價值。

醫(yī)院應加強對績效薪酬考核與分配的宣傳與指導，引導科室在二次分配時能夠遵從醫(yī)院績效分配的總目標，并在醫(yī)院層面開展DRGs和RBRVS相關(guān)知識的培訓，加強護士對DRGs和RBRVS相關(guān)知識進行深入的理解，認識到DRGs對護理工作帶來的影響，更有助于對醫(yī)生病歷填寫質(zhì)量的二級監(jiān)督與核查，能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生漏填或錯填與護理相關(guān)的診斷。

在正式實施新的績效方案前，應選擇一些科室進行試點，根據(jù)績效分配的結(jié)果進行及時的調(diào)整，并根據(jù)科室的不同不斷修改和完善績效分配方案。為保證護理績效管理方案的有效運行，在試運行期間對既往病例進行反復測算與驗證，并積極聽取科室人員的建議，對新方案進行修正和補充，以保證績效分配的客觀公正，為在全院實施奠定基礎。