藥品零差率對貴州省城市公立醫(yī)院運營的影響

張冰心，宋沈超

(貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點實驗室，貴州 貴陽 550025)

2010年，貴州省遵義市列入第一批國家試點城市，率先啟動以實施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點的城市公立醫(yī)院綜合改革試點工作。2015年貴州省貴陽市被列入第三批試點城市，同年12月30日，貴陽市20家公立醫(yī)院實施藥品零差率。2017年6月30日城市公立醫(yī)院綜合改革在全省9個市(州)全面展開。2017年9月27日，全省所有的公立醫(yī)院和婦幼保健機構(gòu)、?？萍膊》乐螜C構(gòu)全部取消藥品加成。本研究通過分析2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營現(xiàn)況，探討藥品零差率實施效果及對城市公立醫(yī)院運營的影響。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集2014-2018年的貴州省醫(yī)改監(jiān)測的57家城市公立醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料。

1.2 統(tǒng)計分析方法

對貴州省57家醫(yī)改監(jiān)測城市公立醫(yī)院2014-2018年的運營情況進行統(tǒng)計描述，分析公立醫(yī)院收支等關(guān)鍵指標(biāo)變化以反映政策帶來的影響。門診次均費用=門診醫(yī)療收入/同期門診人次數(shù)，門診次均藥費=門診藥品收入/同期門診人次數(shù)，住院次均費用=住院醫(yī)療收入/同期住院人次數(shù)，住院次均藥費=住院藥品收入/同期住院人次數(shù)，每住院床日費用=住院醫(yī)療收入/出院者占用總床日數(shù)，每住院床日藥費=住院藥品收入/出院者占用總床日數(shù)。

2 結(jié)果分析

2.1 一般情況

貴州省衛(wèi)健委2014-2018年醫(yī)改監(jiān)測公立醫(yī)院共185家，占2015年貴州省公立醫(yī)院總數(shù)(216家)的85.6%。其中，城市公立醫(yī)院57家，涵蓋貴州省9個市(州)，包括二級醫(yī)院26家，三級醫(yī)院31家；綜合醫(yī)院31家，中醫(yī)醫(yī)院13家，?？漆t(yī)院13家。

2.2 總體收支結(jié)余情況

2014-2018年，貴州省57家城市公立醫(yī)院的各項收支均呈逐年增長趨勢，總收支結(jié)余除2017年大幅增長外，總體上略有下降；醫(yī)療收支結(jié)余波動不大，但醫(yī)療支出的年均增速16.68%，略高于醫(yī)療收入14.58%的年均增速；藥品收支逐年增加，在2018年均出現(xiàn)小幅下降，藥品結(jié)余明顯下降；財政收入逐年增加，但占總收入的比重不足9%，仍然偏低，見表1。

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動

在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入逐年增加，增長率波動較大，但總體上增速降低，藥品收入占醫(yī)療收入的比重呈逐年下降趨勢，由2014年的37.48%下降到2018年的28.31%；檢查、化驗收入、醫(yī)療服務(wù)性收入、衛(wèi)生耗材收入數(shù)額均逐年增加，且在2016年增長最快，增長率分別為29.68%、30.35%、42.55%，在醫(yī)療收入中占比同步增加。另外，本研究將掛號費、診察費、手術(shù)費、治療費等合并稱為醫(yī)療服務(wù)性收入，見表2。

表1 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院收支變動情況 億元

表2 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動情況

2.4 藥品收入結(jié)構(gòu)變動

2014-2018年，門診和住院藥品收入均逐年增加，2018年為下降。從門診和住院藥品收入構(gòu)成的總體來看，都是西藥收入所占的比重大。2018年西藥收入占門診和住院藥品收入比重分別為73.37%和90.34%，相比住院藥品收入構(gòu)成，門診藥品收入中中草藥、中成藥收入與西藥收入所占比例之間差距較小，見表3。

表3 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院藥品收入結(jié)構(gòu)變動情況

2.5 門診及住院次均費用

2014-2018年，貴州省城市公立醫(yī)院門診次均費用波動較大，總體上有所上漲，而次均藥費從151.13元下降到118.97元，使門診患者每次節(jié)約藥費32.16元。住院次均費用和次均藥費均從2016年開始下降，相較2015年，2018年為住院患者每次節(jié)約醫(yī)藥費用1,007.58元，每次節(jié)約藥費1296.28元；每住院床日費用總體上漲的同時，床日藥費從2016年開始下降，使住院患者每床日節(jié)約藥費87.31元，見表4。

表4 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院門診和住院次均費用 元

3 討論

3.1 財政投入總額增加但占比較低

從總體上看，2014-2018年，財政收入總額逐年上升，但貴州省城市公立醫(yī)院財政補助收入在總收入中占比未超過9%，且不同年份占比有波動，說明財政補助受政策影響，沒有形成一個長效保障機制[1]。隨著公立醫(yī)療機構(gòu)改革推進，2017年貴州省所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部取消藥品加成，政策帶來的收入虧損將主要依賴財政投入補償，這是政府保證公立醫(yī)院公益性的重要保障[2]。財政投入比例較低將難以為醫(yī)藥分開提供現(xiàn)實保障，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院趨利化自我創(chuàng)收，最終加劇患者的經(jīng)濟負擔(dān)，損害公立醫(yī)院的公益性[3]。

3.2 藥占比下降明顯，西藥收入貢獻較大

實施藥品零差率以來，貴州省城市公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比重逐年下降且減幅增加，2018年藥占比下降到28.31%，說明“藥品零差率”在一定程度上限制了藥品收入的快速增長，改革有一定的成效。藥品收入中西藥收入持續(xù)增加，且占比大，對藥品收入的貢獻仍然較大；相比之下，中醫(yī)藥的發(fā)展態(tài)勢較弱。貴州省人民政府先后印發(fā)《貴州省中藥材保護和發(fā)展實施方案(2016-2020年)》(黔府辦函〔2016〕9號)、《貴州省中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃(2016-2030年)》(黔府函〔2018〕20號)等文件，為促進中醫(yī)藥發(fā)展提供了一定的政策環(huán)境，從中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)況來看，仍需加大政策執(zhí)行力度。

3.3 次均費用未降低

數(shù)據(jù)顯示，貴州省城市公立醫(yī)院門診和住院次均藥費、每住院床日藥費均從2016年起開始下降，為患者減輕了藥品負擔(dān)，從控制藥占比和藥品費用的角度看，實施藥品零差率取得一定的積極效果[4]，但患者的門診醫(yī)療費用和每住院床日費用并沒有下降，甚至仍然增加，主要原因是檢查費、耗材費增加，從這個角度來看，患者沒有從改革中獲益。由于疾病譜的變化、社會總體物價水平上升以及人們就醫(yī)需求提高等因素影響，醫(yī)療費用上漲有其客觀必然性[5]，也可能與診療服務(wù)量的增加有關(guān)[6]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制未有效運轉(zhuǎn)

貴州省2015年印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作的指導(dǎo)意見》(黔發(fā)改收費〔2015〕2116號)，對城市改革啟動地區(qū)統(tǒng)一部署醫(yī)療服務(wù)價格方案。改革后城市公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入、檢查、化驗、耗材收入同步增加，且均在改革后第二年增速最快。從收入結(jié)構(gòu)變動來看，醫(yī)療服務(wù)性收入占比上升，主要是由于藥品收入占比下降所致。在近幾年城市公立醫(yī)院門診和住院人次均持續(xù)上升的情況下，醫(yī)療服務(wù)性收入的占比仍相對下降，這樣的收入結(jié)構(gòu)不能充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。另外，患者就診、檢查增加的費用大于節(jié)省的藥費，對初次就診的患者來說，獲益性較低。

4 建議

4.1 加大財政對公立醫(yī)院的投入，建立長效補償機制

應(yīng)進一步落實政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，加大對公立醫(yī)院的財政補助，明確各級政府應(yīng)承擔(dān)的公立醫(yī)院改革成本份額，統(tǒng)籌規(guī)劃中央和地方財政資金分擔(dān)比例[7]，將因城市公立醫(yī)院改革新增的財政補助額度控制在可承受范圍內(nèi)[8]。同時，應(yīng)優(yōu)化財政補助方式，根據(jù)不同級別和類型的公立醫(yī)院特點、收支情況并結(jié)合績效考核結(jié)果，進行動態(tài)補償。此外，各級財政應(yīng)對公立醫(yī)院實際開放床位數(shù)進行補助，并對符合國家規(guī)定的離退休人員費用保障到位。

4.2 推進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

中藥飲片不在藥品零差率范圍內(nèi)，中醫(yī)治療尤其是針灸、推拿等非藥物醫(yī)療價格低廉，加大力度發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，既能彌補醫(yī)院收入的虧損，也能在一定程度上解決患者“看病貴”的問題[9]。貴州省作為全國中醫(yī)藥民族醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的“富礦區(qū)”，可依托產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，拓展中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，彌補公立醫(yī)院的政策性虧損。但中草藥藥事服務(wù)相對于西藥房而言配藥時間長、成本高[10]，因此在中草藥發(fā)展初期，要重視監(jiān)督中醫(yī)藥服務(wù)價格制定，避免產(chǎn)生依賴藥品加成的問題[11]。

4.3 進一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

建議政府從立法層面盡快建立全省統(tǒng)一的、與公立醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，在城市醫(yī)療機構(gòu)通過價格調(diào)整補償比不高于80%的原則下，控制醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量，擴大醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的項目范圍[12]，提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)服務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗價格[13]。改革醫(yī)療服務(wù)收費定價模式，除了按需定價補償外，可結(jié)合服務(wù)滿意度、單病種績效和公益性學(xué)科比例等因素多維度考量，完善醫(yī)療服務(wù)價格體系[14]。

4.4 深化配套措施同步改革

藥品零差率銷售并不能完全阻隔醫(yī)藥之間的利益關(guān)系[15]，要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，仍需繼續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，多環(huán)節(jié)共同發(fā)力。要逐步推進醫(yī)保支付制度改革，從現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)為按病種付費、按臨床路徑付費等復(fù)合型付費方式[16]，規(guī)范合理用藥；實行藥品分類招標(biāo)采購，同時放松醫(yī)療機構(gòu)議價采購限制，降低藥品購入成本；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合考核機制，引入第三方專業(yè)評價，同時加強社會監(jiān)督，完善監(jiān)督管理制度[14]。