泮托拉唑聯(lián)合胃鏡噴灑血凝酶治療消化性潰瘍合并出血的效果分析

屈海燕，強文娟，阿 英

消化性潰瘍(peptic ulcer， PU)好發(fā)于胃部、十二指腸部，一般是指胃潰瘍(gastric ulcer, GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)；系指病理條件下，胃酸、胃蛋白酶等消化液對胃腸黏膜發(fā)生自身消化作用而導致的潰瘍，主要為周期性慢性腹痛、反酸、惡心嘔吐、出血等臨床癥狀[1]。消化性潰瘍伴出血(peptic ulcer bleeding, PUB)我國PUB發(fā)病率高達17.2%，其治療方案主要以抑酸、止血為主。泮托拉唑作為一種質(zhì)子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌[2]，利于止血。內(nèi)鏡是PUB診斷和治療的重要手段，近年來，單獨止血治療PUB逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合止血治療，止血率明顯提高[3-4]。本研究旨在探討泮托拉唑聯(lián)合胃鏡噴灑血凝酶在PUB中的療效，以期為提高PUB止血效果做出參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準 ①納入標準：具有上腹痛、反酸、噯氣等臨床表現(xiàn)，符合中華醫(yī)學會消化雜志編委會制定的《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》中的診斷標準[5]；合并消化道出血癥狀；臨床資料完整；年齡18～80歲；患者均對本研究知情同意，簽署同意書。②排除標準：合并多種并發(fā)癥；血液系統(tǒng)功能障礙性疾??；過敏體質(zhì)；精神疾病或精神疾病史；惡性腫瘤；妊娠婦女或哺乳期女性；失訪者。

1.2一般資料 選取我院2017年1月—2019年1月收治的PUB患者116例，根據(jù)治療方案不同，分為對照組和觀察組，每組58例。2組性別、年齡、病程、潰瘍類型和出血程度等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.3治療方法

1.3.1對照組：患者入院后均常規(guī)禁食，評估其病情和臨床癥狀，給予輸液及輸血維持血容量、密切關(guān)注患者血壓、血紅蛋白、大便等情況。重點關(guān)注出血量較大或貧血患者，預(yù)防并發(fā)癥或休克，必要時留置胃管方便進行胃鏡檢查。同時給予胃腸減壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。并加用注射用泮托拉唑鈉(湖北荷普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20067451)40 mg加入生理鹽水100 ml，靜脈滴注，2/d。

表1 2組PUB患者一般資料比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；GU為胃潰瘍，DU為十二指腸潰瘍，PUB為消化性潰瘍伴出血

1.3.2觀察組：觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用注射用血凝酶(蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20051839，規(guī)格：0.5 U)胃鏡噴灑治療，將1 kU注射用血凝酶與50 ml生理鹽水混合均勻，使用胃鏡伸入胃腔進行檢查和清洗，通過噴灑管將配置好的藥液噴灑在潰瘍面上，噴灑完畢后拔出噴灑管，必要時可留置胃管。觀察到患者出血癥狀停止后，可將注射用泮托拉唑改為泮托拉唑鈉腸溶膠囊(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H20093368)40 mg，口服，2/d。2組患者治療時間均為1個月。

1.4觀察指標

1.4.1止血效果：按照參考文獻[6]評判止血效果。顯效：治療后1 d出血、嘔血、黑便癥狀消失，大便潛血顯示陰性，胃鏡檢查下未見出血。有效：治療1～3 d內(nèi)出血、嘔血、黑便癥狀消失，大便潛血顯示陰性，胃鏡檢查下未見出血。無效：治療3 d后仍未有效止血，出血、黑便、嘔血等癥狀仍未消失，間接有活動性出血?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/病例總數(shù)×100%。

1.4.2潰瘍愈合質(zhì)量：治療1個月后，使用胃鏡檢查2組胃再生黏膜成熟度及再生黏膜組織學成熟度判斷潰瘍質(zhì)量[7]。①再生黏膜成熟度：Sa期，潰瘍瘢痕中部凹陷；Sb期，潰瘍瘢痕中部未見凹陷，再生絨毛粗大，可見顆粒狀；Sc期，潰瘍黏膜平坦，接近于正常形態(tài)，再生絨毛細顆粒狀。②再生黏膜組織學成熟度：依據(jù)Pan分級可分為：優(yōu)，絨毛、上皮結(jié)構(gòu)完整，腺體及毛細血管較多，炎性浸潤少；良，絨毛、上皮結(jié)構(gòu)完整性較差，腺體、毛細管較少，中度炎性浸潤；差，新生上皮、絨毛細胞較少且完整性差，有大量炎性細胞浸潤。

1.4.3胃酸、胃泌素及胃動素水平：采集2組患者靜脈血約2 ml，離心，放射免疫分析法測定治療前后的胃泌素和胃動素水平，按照試劑盒說明書進行操作，試劑盒來自浙江愛康生物科技有限公司；胃酸pH水平檢測在空腹狀態(tài)下使用胃腸動態(tài)pH檢測儀進行為期24 h的監(jiān)測，記錄其治療前及治療后24 h的空腹pH。

1.4.4常規(guī)觀察指標：記錄2組患者治療1個月期間的不良反應(yīng)及住院期間持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間、48 h再出血率。

2 結(jié)果

2.1止血效果比較 觀察組止血總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2潰瘍愈合質(zhì)量比較 觀察組再生黏膜成熟度和再生黏膜組織學成熟度均優(yōu)于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3胃酸、胃泌素、胃動素水平比較 2組治療后24 h，空腹胃酸pH均較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。2組治療后24 h胃泌素及胃動素水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組PUB患者止血效果比較[例(%)]

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

2.4出血指標比較 2組48 h潰瘍再出血率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表3 2組PUB患者治療后潰瘍愈合質(zhì)量比較[例(%)]

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

表4 2組PUB患者治療前后胃酸、胃泌素、胃動素水平比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表5 2組PUB患者出血指標比較

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血；與對照組比較，aP<0.05

表6 2組PUB治療不良反應(yīng)比較(例)

注：對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用血凝酶；PUB為消化性潰瘍伴出血

3 討論

PU的發(fā)生發(fā)展主要與幽門螺旋桿菌感染、胃腸黏膜防御因子和侵襲因子失衡、非甾體抗炎藥物的服用等因素有關(guān)，其中幽門螺旋桿菌感染是PU發(fā)病的最主要原因，消化液對胃腸黏膜的自身消化最終導致PU發(fā)生。潰瘍侵蝕血管導致血管壁破裂即發(fā)生出血現(xiàn)象，PU是引起消化道出血的最主要原因，促進血小板生成或提高、凝血因子黏附，從而達到止血的目的是PUB治療的主要原則[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者治療PUB止血效率更高，潰瘍愈合質(zhì)量更好。在胃腸道酸性條件下，血小板、凝血酶的凝聚作用受到抑制，血塊和血痂的脫落進一步損傷血小板和凝血酶的功能，在影像檢查下可見潰瘍部位反復出血，病情加重，在pH<5的酸性環(huán)境下，出血即使能夠凝結(jié)也很快被消化。此外，胃蛋白酶等消化液對潰瘍的溶解進一步增加了止血難度[9-10]。由此可見，抑制胃酸分泌，提高胃液酸堿度，保護血小板、凝血酶功能是PUB治療的主要策略和重要出發(fā)點。

泮托拉唑作為一類質(zhì)子泵抑制劑能夠與胃黏膜壁細胞的H+-K+-ATP酶共價結(jié)合，導致該酶發(fā)生不可逆性失活，抑制胃酸分泌，阻斷H+向胃轉(zhuǎn)運的過程[11]。泮托拉唑還能抑制食物、藥物、促胃泌素等刺激引起的胃酸、胃蛋白酶分泌，且不影響胃黏膜血流、血壓；抗幽門螺旋桿菌、保護胃黏膜也是其主要作用。由于泮托拉唑?qū)YP2C19酶活性的抑制作用較為輕微，故患者耐受度較高，是國內(nèi)外學者公認的PUB有效止血方法[12]。本研究結(jié)果顯示，單獨使用泮托拉唑治療PUB具有一定的止血、促進潰瘍愈合的作用。觀察組與對照組治療方案的不同主要體現(xiàn)在胃鏡噴灑血凝酶后加以泮托拉唑口服，日本的《消化性潰瘍循證臨床實踐指南》強烈推薦內(nèi)鏡治療后使用抑酸藥物治療，認為這一治療方案能夠顯著降低PUB患者的再出血率和病死率[13]。

本研究在胃鏡輔助下對局部潰瘍進行噴灑血凝酶。血凝酶主要是從巴西矛頭蝮蛇毒液中除去神經(jīng)類物質(zhì)、毒素后提取而成，凝血酶和類凝血激酶是血凝酶的主要成分，在正常血管中，血凝酶僅能產(chǎn)生內(nèi)凝血酶樣功效；在破損血管中，血凝酶除了產(chǎn)生內(nèi)凝血酶樣功效外，還可發(fā)揮內(nèi)凝血激酶樣功效，促進血小板聚集，加速血液凝固，從而達到快速止血的目的。此外動物實驗表明，血凝酶能夠提高纖維蛋白酶的轉(zhuǎn)化速度，降低家兔血液中的纖維蛋白原，在加速血液凝固的同時對血小板計數(shù)不產(chǎn)生影響[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血效果和潰瘍愈合質(zhì)量更佳，原因可能是泮托拉唑和血凝酶的藥效發(fā)生協(xié)同作用，前者抑制胃酸分泌，調(diào)高胃液酸堿度，保護胃腸黏膜；為后者血小板聚集，促進凝血止血創(chuàng)造有利條件和基礎(chǔ)，血凝酶止血效用的穩(wěn)定維持、血痂生成、潰瘍愈合有賴于泮托拉唑抑制胃酸的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后24 h的胃酸酸性低于對照組，胃液酸堿度更趨于正常值。胃動素作為主要存在于十二指腸的肽類激素，可促進胃蛋白酶分泌，參與PU的發(fā)生和發(fā)展，PU患者胃動素顯著高于正常人群，胃泌素則是主要存在于胃、十二指腸的胃腸激素，可刺激胃酸分泌，攻擊胃、十二指腸，是PU的血清學標志物，減少胃泌素分泌是PU治療的新切入點[16-17]，故而在泮托拉唑和血凝酶的聯(lián)合作用下，對照組的胃動素、胃泌素水平仍高于觀察組，提示觀察組胃液分泌得到有效抑制，可為止血提供良好條件，這也是觀察組患者潰瘍愈合質(zhì)量更佳的重要原因。觀察組持續(xù)出血時間、持續(xù)出血量、止血所需時間少于對照組，說明觀察組止血速度更快。本研究結(jié)果同時顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率和48 h再出血率比較差異無統(tǒng)計學意義，充分說明這一療法的有效性、可行性和安全性；與王二龍[18]研究類似，該研究明確指出，泮托拉唑與血凝酶聯(lián)用可相互促進，具有起效快、療效高、安全可靠等優(yōu)勢。

綜上所述，泮托拉唑聯(lián)合胃鏡噴灑血凝酶可為PUB止血和潰瘍愈合提供良好基礎(chǔ)，有快速止血、提高潰瘍愈合質(zhì)量、安全性良好等優(yōu)勢，可作為PUB治療的良好方案。