CRP/Alb比值對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測價(jià)值

楊漢才，許志定，彭可科，區(qū)健剛，董文滔

腦卒中是我國人群的主要死亡病因之一，嚴(yán)重危害人們的身體健康和生命安全，缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的75%～85%[1]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)是常見的腦卒中后并發(fā)癥，原無感染的腦卒中患者在并發(fā)感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥后，治療難度大，病死率高，是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2-3]。早期預(yù)測SAP對(duì)于及時(shí)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防、治療措施、降低病死率具有重要意義。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)是機(jī)體非特異性急性時(shí)相蛋白，與機(jī)體炎癥、感染和損傷關(guān)系密切，能反映肺部感染的炎癥狀態(tài)[4]。白蛋白(Albumin, Alb)是維持機(jī)體營養(yǎng)和滲透壓的主要物質(zhì)，可在一定程度上反映機(jī)體抵御疾病的能力。目前，國內(nèi)外大量研究將CRP/Alb比值作為評(píng)估多種癌癥、急重癥患者預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。本研究通過檢測和比較老年急性缺血性腦卒中患者血清CRP和Alb水平，旨在分析CRP/Alb比值對(duì)SAP疾病的預(yù)測價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：急性發(fā)??；局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)表現(xiàn)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)有顯示的病灶，或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀24 h以上；排除非血管性病因；影像學(xué)檢查排除腦出血。②SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：急性缺血性腦卒中發(fā)病后，影像學(xué)檢查結(jié)果出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的肺部感染性病變，患者同時(shí)伴有2個(gè)以上感染癥狀，即體溫≥38℃、新出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀、外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L，體格檢查有肺實(shí)變體征或濕啰音。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者發(fā)病72 h內(nèi)入院；首次發(fā)病或既往腦卒中未留明顯后遺癥者；患者及家屬均自愿簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎或死亡患者；入院前已發(fā)生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡疾病者；短暫性腦缺血發(fā)作患者；并發(fā)與肺炎臨床癥狀相近疾病患者。

1.2一般資料 選取2016年3月—2019年6月我院收治的老年急性缺血性腦卒中患者236例作為研究對(duì)象，男122例，女114例；年齡60～88(69.74±7.38)歲。根據(jù)患者入院后是否發(fā)生SAP，將患者分為SAP組75例和非SAP組161例。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集：統(tǒng)計(jì)所有患者年齡、性別、高血壓病史等一般臨床資料。

1.3.2檢測指標(biāo)及方法：所有患者均于入院后第2天清晨采集空腹靜脈血5 ml，分兩份保存，一份保存于抗凝管內(nèi)，一份離心后取上清，在-80℃冰箱保存待測。①采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血清CRP和Alb水平，試劑盒分別購自北京華宇億康生物工程技術(shù)有限公司及廣州科方生物技術(shù)股份有限公司，所有樣本均3孔檢測，取平均值。②采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)，全自動(dòng)生化分析儀檢測血糖值，糖化血紅蛋白測定儀檢測外周血糖化血紅蛋白含量。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3神經(jīng)功能和生活能力評(píng)價(jià)：利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)對(duì)所有患者神經(jīng)功能缺失情況進(jìn)行評(píng)估。NIHSS評(píng)分：0～1分，正?；蚪咏?；2～4分，輕度卒中；5～15分，中度卒中；16～20分，中/重度卒中；21～42分，重度卒中。利用改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)評(píng)價(jià)患者獨(dú)立生活能力，共7個(gè)等級(jí)，0分為無癥狀，評(píng)分≤2分為轉(zhuǎn)歸良好，6分表示死亡，分?jǐn)?shù)越高，患者預(yù)后越差。

2 結(jié)果

2.1臨床資料比較 2組年齡、性別、血糖、糖化血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SAP組有高血壓病史患者所占比例、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著高于非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2CRP/Alb比值比較 2組的Alb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SAP組的CRP水平及CRP/Alb比值均顯著高于非SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3影響SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)mRS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、高血壓病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP/Alb比值作為自變量，以是否發(fā)生SAP為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性腦卒中患者SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

2.4CRP/Alb比值對(duì)SAP的預(yù)測價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CRP/Alb預(yù)測老年急性缺血性腦卒中患者SAP的靈敏度為90.70%，特異性為71.80%，截?cái)嘀禐?.695，曲線下面積為0.853，95%CI為0.803，0.903。見圖1。

表1 2組老年急性缺血性腦卒中患者臨床資料比較

注：SAP為卒中相關(guān)性肺炎，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS為改良Rankin量表

表2 2組老年急性缺血性腦卒中患者的CRP/Alb比值比較

注：SAP為卒中相關(guān)性肺炎，CRP為C反應(yīng)蛋白，Alb為白蛋白；與非SAP組比較，bP<0.01

表3 影響老年急性缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素分析

注：SAP為卒中相關(guān)性肺炎，CRP為C反應(yīng)蛋白，Alb為白蛋白，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS為改良Rankin量表

圖1 CRP/Alb比值對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者SAP預(yù)測價(jià)值的ROC曲線分析

SAP為卒中相關(guān)性肺炎，CRP為C反應(yīng)蛋白，Alb為白蛋白，ROC為受試者工作特征

3 討論

肺炎是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用、增高病死率，其發(fā)生、發(fā)展與腦卒中后機(jī)體功能障礙關(guān)系密切。有觀點(diǎn)認(rèn)為，引起SAP發(fā)病的一個(gè)重要原因是腦卒中后吞咽障礙和意識(shí)水平受損導(dǎo)致的誤吸[9]。老年腦卒中患者由于吞咽和咳嗽反射減弱，口腔定植菌吸入喉或下呼吸道易引起細(xì)菌性肺炎。由于老年急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能異常、吞咽困難，患者機(jī)體免疫狀態(tài)低下，常采用的氣管插管、鼻飼等輔助治療手段也可能導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生率較高[10]。本研究結(jié)果顯示，SAP組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于非SAP組，高血壓病史患者比例也顯著高于非SAP組，表明SAP患者的神經(jīng)損傷程度、腦卒中病情、炎性反應(yīng)更嚴(yán)重。正常人體免疫系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在動(dòng)態(tài)平衡，腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷與血腦屏障破壞會(huì)在病灶局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，也會(huì)明顯增高外周感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。故缺血性腦卒中患者炎癥水平可能與其神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。SAP是多種因素共同作用的結(jié)果，通過危險(xiǎn)因素評(píng)估老年急性缺血性腦卒中患者并發(fā)SAP的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于早期干預(yù)治療SAP具有重要意義。

CRP是具有5個(gè)多肽鏈亞單位的蛋白質(zhì)，分子量為115～140 kD，由肝細(xì)胞在細(xì)胞因子白介素-6的作用下合成，在急性炎性反應(yīng)患者血清內(nèi)水平升高[12]。CRP可與血管內(nèi)皮細(xì)胞上免疫球蛋白G的Fc受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子、纖溶酶原激活物抑制劑、白介素-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1等表達(dá)，對(duì)感染、創(chuàng)傷、壞死等炎性反應(yīng)具有級(jí)聯(lián)放大作用。CRP水平變化不受抗生素、免疫抑制劑等因素影響，具有較高的靈敏度，是反映機(jī)體炎癥水平、組織損傷程度的生物標(biāo)志[13]。有研究數(shù)據(jù)表明，血清CRP水平隨肺炎病情進(jìn)展出現(xiàn)不同程度升高，檢測血清CRP水平對(duì)于判斷病情及預(yù)后具有重要意義[14]。CRP作為敏感性炎癥標(biāo)志物，特異性較低，但對(duì)鑒別病原體具有一定意義。有研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌感染SAP患者血清CRP水平顯著高于其他病原體感染[15]。血清CRP水平與社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，SAP組CRP水平顯著高于非SAP組患者，表明并發(fā)SAP的腦卒中患者炎性反應(yīng)水平較高，提示高水平CRP可能與腦卒中患者發(fā)生SAP有關(guān)。

Alb是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的含有580個(gè)氨基酸的多肽，分子量為66.3 kD，在機(jī)體內(nèi)起到酸堿緩沖、維持滲透壓、營養(yǎng)等生理功能[17]。Alb是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，在機(jī)體營養(yǎng)不良及慢性消耗性疾病發(fā)生時(shí)，Alb可被不同組織細(xì)胞攝取，導(dǎo)致血清Alb水平降低。Alb是臨床上用來評(píng)價(jià)人體營養(yǎng)狀態(tài)最直接、可靠的生物標(biāo)志。有研究發(fā)現(xiàn)，血清Alb水平與多種危重癥疾病的病情進(jìn)展及預(yù)后關(guān)系密切[18]。重癥肺炎患者體內(nèi)存在炎性反應(yīng)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，Alb消耗增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者抵御炎性反應(yīng)能力降低，影響患者病情發(fā)展[19]。本研究結(jié)果顯示，SAP組與非SAP組的血清Alb水平無顯著差異，提示老年急性缺血性腦卒中SAP患者與非SAP患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)比較無差異。

CRP/Alb比值是一種可同時(shí)反映機(jī)體炎癥水平與營養(yǎng)狀態(tài)的綜合性指標(biāo)，因其具有便捷性、廉價(jià)性和實(shí)用性，已被廣泛應(yīng)用于各種重癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SAP組的CRP/Alb比值顯著高于非SAP組，表明并發(fā)SAP的腦卒中患者，其炎癥水平與營養(yǎng)狀態(tài)存在失衡，提示CRP/Alb比值升高與SAP患者發(fā)病具有一定相關(guān)性，可能用于腦卒中患者并發(fā)SAP的預(yù)測。ROC曲線分析顯示，血清CRP/Alb比值預(yù)測SAP的曲線下面積為0.853，靈敏度為90.70%，特異性為71.80%，提示檢測血清CRP/Alb比值對(duì)預(yù)測SAP發(fā)生具有一定價(jià)值，對(duì)于CRP/Alb比值較高的老年急性缺血性腦卒中患者應(yīng)注意監(jiān)測，篩選高靈敏度的抗生素進(jìn)行治療，避免病情惡化。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性腦卒中患者SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血清CRP/Alb比值升高可能導(dǎo)致SAP發(fā)生，應(yīng)針對(duì)CRP/Alb比值升高患者及時(shí)制定適當(dāng)抗炎治療方案，防止感染，避免不良預(yù)后。

綜上所述，老年急性缺血性腦卒中SAP患者血清CRP/Alb比值升高，檢測血清CRP/Alb比值對(duì)預(yù)測SAP發(fā)生具有一定價(jià)值。CRP/Alb比值升高可能作為預(yù)測老年急性缺血性腦卒中患者SAP發(fā)生的生物標(biāo)志。