靜脈注射利多卡因預(yù)防疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究

余 挺，談世剛，吳 豪，李 麟，宋曉陽(yáng)，甘國(guó)勝

新型冠狀病毒肺炎由一種新型冠狀病毒引起，雖然大多數(shù)新型冠狀病毒肺炎患者屬于輕癥，但重癥及危重癥患者病情進(jìn)展迅速，少數(shù)患者需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，1.4%的患者發(fā)展為多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[1-2]。大多數(shù)重癥及危重癥患者常常出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，其中氣管插管是其最重要的治療措施之一。既往文獻(xiàn)報(bào)道，氣管插管易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)(intense stress response, ISR)，可增加患者的病死率[3-4]。筆者前期采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，發(fā)現(xiàn)患者插管期應(yīng)激反應(yīng)劇烈，不良反應(yīng)較多，甚至發(fā)生了2例心臟驟停。為降低氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，本研究在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)時(shí)，預(yù)先靜脈注射2%利多卡因注射液1.5 mg/kg，并對(duì)其療效進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)麻醉醫(yī)師減低麻醉插管時(shí)不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》中制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為疑似或者確診患者。由感染病區(qū)一線臨床醫(yī)生結(jié)合患者出現(xiàn)呼吸衰竭、休克及其他臟器功能衰竭等病情綜合判斷患者是否需要行氣管插管。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕行氣管插管者；多次嘗試(兩次以上)氣管插管成功者；更換氣管導(dǎo)管者。

1.2一般資料 回顧性分析2020年1月20日—3月14日我院行氣管插管的3例疑似及37例確診的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料。按照麻醉誘導(dǎo)方式不同，分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組2例患者插管期發(fā)生心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇被剔除在外，最終被納入分析的患者共18例，觀察組20例。2組患者均一次性氣管插管成功。2組患者年齡、性別、病例類型、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、體重等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者一般情況比較

注：對(duì)照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，觀察組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因；ASA為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

1.3方法

1.3.1麻醉醫(yī)師防護(hù)：新型冠狀病毒肺炎主要經(jīng)過呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠等途徑傳播，因此行氣管插管操作被認(rèn)為是最高危的操作之一。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎防疫期間《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》及院方的指導(dǎo)建議，麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)療防護(hù)流程進(jìn)行更換手術(shù)衣，緩沖區(qū)洗手，戴雙層帽子和雙層口罩(醫(yī)用防護(hù)口罩和醫(yī)用外科口罩)，穿一次性醫(yī)用防護(hù)服、戴護(hù)目鏡、鞋套以及醫(yī)用無菌手套后進(jìn)行操作。

1.3.2麻醉誘導(dǎo)方法：2組患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)血壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)。①對(duì)照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191005)0.05 mg/kg，羅庫(kù)溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)批號(hào)：190702)1 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：91A07111)0.15 g/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20191013)0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)氣管插管成功后，行呼吸機(jī)治療。觀察組麻醉誘導(dǎo)前加用靜脈注射2%利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：D19G14I)1 mg/kg。插管期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如患者發(fā)生高血壓，即MAP≥術(shù)前基礎(chǔ)值20%時(shí)，給予靜脈注射佩爾地平0.25 mg，必要時(shí)重復(fù)用藥。如患者發(fā)生低血壓(MAP≤術(shù)前基礎(chǔ)值20%)時(shí)，給予靜脈注射麻黃堿5 mg，并分析引起血壓變化的病因；血容量不足者給予補(bǔ)充血容量，心功能不全者給予血管活性藥物。如患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，即心率≤50/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時(shí)可進(jìn)行重復(fù)用藥。

1.4觀察指標(biāo) 記錄2組患者給藥前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)的心率、MAP；記錄2組患者插管期嗆咳、嚴(yán)重低血壓、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、高血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組插管期MAP、心率比較 與T0時(shí)比較，2組T1～T3時(shí)MAP明顯升高，心率明顯增快，但觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管期不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較

注：對(duì)照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，觀察組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因；與T0時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.22組插管期不良反應(yīng)比較 觀察組嗆咳、低血壓、竇性心動(dòng)過速、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

注：對(duì)照組采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，觀察組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的進(jìn)展，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也越來越深入。Liu等[5]報(bào)道了新型冠狀病毒肺炎患者尸檢結(jié)果：新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)相比，主要引起的是深部小氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，肺部纖維化及實(shí)變沒有SARS導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，而滲出性反應(yīng)較SARS 明顯。因此滲出液的及時(shí)排出對(duì)新型冠狀病毒肺炎預(yù)后有著積極的影響。根據(jù)我院對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者的救治經(jīng)驗(yàn)及在既往文獻(xiàn)資料的求證,判斷早期積極氣管插管對(duì)合并低氧血癥的新型冠狀病毒肺炎患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極影響。原因分析如下：長(zhǎng)時(shí)間的高流量吸氧及無創(chuàng)正壓通氣并沒有改善患者缺氧，反而增加了氧債，長(zhǎng)期吸氧使肺氧自由基損傷，長(zhǎng)期的應(yīng)激狀態(tài)加劇消耗致容量損失增多[6]。

氣管插管后患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松條件下有利于盡早降低氧耗，減慢心率，降低心肺負(fù)荷[7]。因此對(duì)于此類新型冠狀病毒肺炎患者，防治因全麻誘導(dǎo)氣管插管所致的竇性心動(dòng)過速、心律失常和急性心肌損傷等心血管事件是突出重點(diǎn)[8]。采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)行患者氣管插管時(shí)插管期應(yīng)激反應(yīng)劇烈，不良反應(yīng)較多，為降低氣管應(yīng)激反應(yīng)，本研究增加了利多卡因靜脈注射作為輔助麻醉誘導(dǎo)的方案。利多卡因是一種臨床常用的鈉離子通道阻滯劑酰胺類短效局麻藥。近年來靜脈注射利多卡因所產(chǎn)生的作用變成了不少學(xué)者的研究熱點(diǎn),靜脈注射利多卡因具有減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低氣管導(dǎo)管所致的咳嗽和鎮(zhèn)痛抗炎作用[9-14]。靜脈注射鹽酸利多卡因(1 mg/kg)，在血漿中遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到局麻藥中毒劑量(8 mg/L)[15]。新型冠狀病毒肺炎以老年患者居多，故本研究利多卡因靜脈注射劑量定為1 mg/kg，結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，2組T1～T3時(shí)MAP明顯升高，心率明顯增快；觀察組整個(gè)插管過程中血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更加平穩(wěn)，這可能與靜脈注射利多卡因可以有效抑制麻醉誘導(dǎo)期交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)分泌和釋放去甲腎上腺素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及皮質(zhì)醇等相關(guān)機(jī)制密切相關(guān)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組插管過程中不良反應(yīng)如嗆咳、心動(dòng)過速、低血壓、高血壓等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。嗆咳減少可能不是利多卡因的直接作用而是因其通過鎮(zhèn)痛和降低了氣管導(dǎo)管的刺激。心動(dòng)過速發(fā)生率下降可能與利多卡因同時(shí)是Ⅰb類抗心律失常藥抑制其心肌細(xì)胞動(dòng)作電位(鈉離子通道)快速去極化有關(guān)[17-18]。本研究不足之處為：一是因收治床位的局限及重癥新型冠狀病毒肺炎患者的減少，樣本量不多，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。二是需要?dú)夤懿骞艿男滦凸跔畈《痉窝谆颊卟〕谈鞑幌嗤?，可能?duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的誤差。

綜上所述，靜脈注射利多卡因?qū)σ伤萍按_診新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，嗆咳、竇性心動(dòng)過速、低血壓、高血壓發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，有利于疑似及確診新型冠狀病毒肺炎患者治療。新型冠狀病毒肺炎患者氣管插管的誘導(dǎo)方案繁多，不斷的優(yōu)化方案仍然是麻醉科醫(yī)師應(yīng)該不斷追求的目標(biāo)。