致癇灶切除輔助治療老年癲癇患者的臨床價(jià)值

周鐘陽 汪恩煥 裴世文

(蚌埠市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蚌埠 233000)

癲癇時(shí)臨床常見的神經(jīng)性系統(tǒng)疾病，主要是由于腦部皮層組織或者深部組織出現(xiàn)神經(jīng)元異常放電形成的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常疾病，病程較長，目前臨床尚無有效的治療方法，常規(guī)的藥物治療雖然有一定的效果，但是存在一定的不良反應(yīng)，效果一般〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療在癲癇治療中具有顯著的效果，目的是通過將致癇病灶進(jìn)行切除阻斷放電傳導(dǎo)通路，目的是減少或者停止癲癇的發(fā)作，有報(bào)道指出對(duì)于致癇病灶在非功能區(qū)域切除效果較好，當(dāng)致癇病灶在功能區(qū)域利用軟膜橫纖維切斷手術(shù)也可以有效控制癲癇發(fā)作，但是在老年患者開展致癇病灶切除效果臨床報(bào)道相對(duì)少見〔2〕。本研究分析致癇灶切除輔助治療老年癲癇患者效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年2月在蚌埠市中心醫(yī)院治療的老年癲癇患者110例，其中男62例，女48例；年齡70～87歲，平均(76.67±3.10)歲；病程2～35年，平均(15.50±5.20)年；顳葉癲癇70例，非顳葉癲癇40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合國際抗癲癇聯(lián)盟有關(guān)癲癇發(fā)作的分類標(biāo)準(zhǔn)中的藥物難治性癲癇；②臨床隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性癲癇；②合并有血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。

1.2治療方法 采取致癇灶切除輔助治療，麻醉滿意后開顱將致癇區(qū)域及周圍皮層充分暴露，腦部表面放置條狀電極，顳葉內(nèi)側(cè)面放置深部電極，采用皮層腦電圖開展監(jiān)測和描記，確定致癇病灶的范圍與位置，致癇病灶在非功能區(qū)域采取致癇病灶切除、致癇病灶擴(kuò)大切除前顳葉切除或者選擇杏仁核與海馬切除；致癇病灶在功能區(qū)域采取軟膜下橫纖維切斷術(shù)，致癇病灶切除后再次監(jiān)測，仍存在致癇區(qū)域放電開展熱損傷處理，輸出功率為4～8 w，時(shí)間1～2 s，熱損間隔5 mm，雙極電凝的鑷尖垂直腦回長軸，終止手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)關(guān)顱。

1.3術(shù)后療效 根據(jù)Engel分級(jí)方法，Ⅰ級(jí)：癲癇發(fā)作完全消失；Ⅱ級(jí)：癲癇發(fā)作極少或幾乎消失；Ⅲ級(jí)：發(fā)作頻率明顯降低，間歇時(shí)間延長，癥狀減輕；Ⅳ級(jí)：基本無改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后療效情況 患者均隨訪2年，達(dá)到EngelⅠ級(jí)患者87例，Ⅱ級(jí)患者13例，Ⅲ級(jí)患者9例，Ⅳ級(jí)1例。術(shù)后并發(fā)癥：有8例患者出現(xiàn)一過性功能障礙，其中5例表現(xiàn)為一過性失語，3例表現(xiàn)為一過性肢力弱。術(shù)后CT等檢查未發(fā)現(xiàn)有皮層出血、壞死等發(fā)生。

2.2EngelⅠ級(jí)和EngelⅡ～Ⅳ級(jí)患者臨床資料比較 EngelⅡ～Ⅳ級(jí)患者癲癇發(fā)作時(shí)間>5 min、癲癇發(fā)作頻率>3次/月、病程>15年的比例明顯高于EngelⅠ級(jí)患者(均P<0.001)。見表1。

2.3多因素Logistic分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(癲癇發(fā)作時(shí)間：≤5 min=0，>5 min=1；癲癇發(fā)作頻率：≤3次/月=0，>3次/月=1；病程：≤15年=0，>15年=1)，預(yù)后EngelⅠ級(jí)或Ⅱ～Ⅳ級(jí)作為因變量(Engel：Ⅰ級(jí)=0，Ⅱ～Ⅳ級(jí)=1)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：癲癇發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率和病程是老年癲癇患者致癇灶切除輔助治療預(yù)后的影響因素(均P<0.001)，見表2。

表1 EngelⅠ級(jí)和EngelⅡ～Ⅳ級(jí)患者臨床資料比較

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

癲癇屬于臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是人體腦部神經(jīng)元高度同步化發(fā)生異常放電形成的慢性腦部疾病，患者腦功能失調(diào)具有短暫性、發(fā)作性和刻板性的特點(diǎn)，目前癲癇患病率為1%，世界范圍內(nèi)有近5 000萬例癲癇患者，嚴(yán)重地影響了患者生活質(zhì)量與身心健康〔3〕。近年來隨著人口老齡化加劇，老年癲癇患者發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，老年癲癇發(fā)作具有一定的特殊性，引發(fā)老年癲癇發(fā)作的原因較多，主要包括腦血管疾病、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、感染及神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變等，各種病因?qū)е碌恼嘉恍?yīng)會(huì)直接對(duì)腦組織形成壓迫，引發(fā)血流改變，形成物質(zhì)代謝障礙，造成水腫、炎癥浸潤等導(dǎo)致神經(jīng)元膜電位異常，病灶周圍形成異常生物電活動(dòng)，造成疾病發(fā)作〔4，5〕。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作病變部位多數(shù)在腦葉，尤其以顳葉與額葉為主，極少數(shù)可累及腦干、丘腦和小腦部位，老年人群由于基礎(chǔ)疾病較多，而且腦血管疾病發(fā)病率顯著升高，因此容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，癲癇發(fā)作極易伴認(rèn)知功能障礙，造成患者生活無法自理，增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此臨床對(duì)老年癲癇患者開展治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)〔6〕。臨床治療癲癇的方法較多，藥物治療一直是重要的方法，但是由于患者合并基礎(chǔ)疾病較多，而且全身狀況差，肝臟代謝功能損傷以及腎臟清除率降低等諸多因素均會(huì)造成老年癲癇患者服用藥物后情況極為復(fù)雜，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致藥物治療效果降低〔7，8〕。

手術(shù)治療一直是癲癇治療的重要手段之一，研究發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作主要是緣于致癇病灶異常放電朝向周圍正常皮質(zhì)發(fā)生同步化擴(kuò)散形成的，一方面是通過皮層局部區(qū)域內(nèi)的突出環(huán)進(jìn)行傳播，另一方面還可以通過皮層細(xì)胞水平樹突支纖維或者皮層的U形纖維進(jìn)行傳播，此外還能夠造成神經(jīng)元膜電位發(fā)生過度的去極化來傳播，因此通過對(duì)纖維之間的聯(lián)系進(jìn)行阻斷可以有效地抑制癲癇發(fā)作〔9，10〕。本研究采用了致癇病灶切除手術(shù)治療老年癲癇患者取得了良好的效果，該術(shù)式主要通過對(duì)癲癇放電傳播通路進(jìn)行阻斷同時(shí)結(jié)合皮層毀損手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于致癇病灶位于非功能區(qū)域的要選擇致癇病灶全切，而致癇病灶在功能區(qū)域的要盡量保全患者功能前提下將病灶進(jìn)行切除，同時(shí)可以進(jìn)行皮質(zhì)熱處理阻斷癲癇放電的傳播推途徑〔11〕。在手術(shù)過程中一方面要注重術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，了解病灶情況，對(duì)病灶周圍引發(fā)癲癇的病灶進(jìn)行探查，確保對(duì)病灶進(jìn)行全面發(fā)現(xiàn)和切除，避免術(shù)后癲癇無法得到有效控制〔12〕；另一方面對(duì)于涉及多個(gè)癲癇病灶區(qū)域或者病灶位于重要功能區(qū)域患者可以采取致癇病灶切除聯(lián)合胼胝體切開手術(shù)治療，這樣可以減少由于各種因素導(dǎo)致的不能完全切除癲癇病灶患者術(shù)后發(fā)作緩解概率，在一定程度上控制癲癇發(fā)作可能性，胼胝體是溝通人體雙側(cè)半球電活動(dòng)的主要通道，負(fù)責(zé)聯(lián)合雙側(cè)大腦皮質(zhì)相同的區(qū)域，使得雙側(cè)大腦半球同步化放電引發(fā)癲癇全身性發(fā)作，因此該術(shù)式可以阻斷癲癇放電擴(kuò)散途徑減輕癲癇發(fā)作〔13，14〕。本研究還對(duì)影響手術(shù)效果的因素進(jìn)行了分析，病程、發(fā)作時(shí)間和發(fā)作頻率均會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響，主要是由于病程較長，發(fā)作時(shí)間長且發(fā)作頻率高的患者預(yù)后較差，大量的異常放電同步化會(huì)導(dǎo)致病灶周圍和傳導(dǎo)通路中正常神經(jīng)元被干擾，造成病灶擴(kuò)大甚至形成新的病灶，增加了手術(shù)治療難度，導(dǎo)致預(yù)后不佳〔15〕。

本研究說明采用致癇病灶切除輔助治療老年癲癇效果尚可。致癇病灶切除輔助治療老年癲癇效果同癲癇發(fā)作時(shí)間、發(fā)作頻率和病程具有一定的關(guān)聯(lián)。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了致癇病灶切除輔助治療老年癲癇療效，同時(shí)分析了影響手術(shù)效果的因素，為臨床合理開展手術(shù)治療提供了一定的依據(jù)，但是本研究入組病例較少，而且未能設(shè)置對(duì)照組，因此還需擴(kuò)充病例數(shù)量、開展隨機(jī)性試驗(yàn)進(jìn)行深入論證。