頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)在老年缺血性腦卒中患者防治中的應(yīng)用

景陽(yáng) 付久園 曹宏偉 楊植 劉超 陳磊

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

缺血性腦卒中是腦部血液供應(yīng)不足引起腦組織壞死而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征，病情嚴(yán)重會(huì)影響患者視力、語(yǔ)言、感覺及運(yùn)動(dòng)功能，甚至危及生命，有著極高的致殘率和致死率〔1〕。缺血性腦卒中常規(guī)的治療主要是藥物干預(yù)，進(jìn)行抗凝、溶栓、降顱內(nèi)壓治療等綜合性治療，但無(wú)法從根本上逆轉(zhuǎn)血管狹窄〔2〕。目前，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈粥樣硬化的手術(shù)治療方式主要包括兩種：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)，但CEA和CAS兩種術(shù)式的選擇上存在較大爭(zhēng)議〔3,4〕。本研究前瞻性比較CEA和CAS在老年缺血性腦卒中患者防治中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇承德醫(yī)院附屬醫(yī)院2015年6月至2018年6月接診的老年缺血性腦卒中患者77例，結(jié)合患者意愿，31例接受CEA，46例接受CAS。CEA組年齡60～76歲，平均年齡(68.59±9.43)歲；男17例，女14例；腦卒中類型：缺血性腦梗死24例，短暫性腦缺血發(fā)作7例；基本情況：冠心病4例，高血壓20例，糖尿病5例，吸煙史18例；CAS組年齡63～78歲，平均年齡(70.16±8.59)歲；男27例，女19例；腦卒中類型：缺血性腦梗死35例，短暫性腦缺血發(fā)作11例；基本情況：冠心病7例，高血壓31例，糖尿病7例，吸煙史23例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比?；颊呷虢M前均知情且同意參與，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第8版《內(nèi)科學(xué)》〔5〕中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合超聲、磁共振、CT血管成像等影像學(xué)檢查確診；均為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，影像學(xué)檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄程度大于或等于70%，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度小于50%；同時(shí)具備CEA和CAS手術(shù)指征；年齡60～80歲；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性冠心病或無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈狹窄(程度大于或等于50%)；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度大于或等于70%；頸動(dòng)脈狹窄僅適用CEA或僅適用CAS，或單純CEA、CAS無(wú)法處理者；單側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度大于70%；藥物禁忌者；肝、腎等功能不全；藥物難以控制的高血壓、糖尿病等；近期出血性疾病史；惡性腫瘤；近期重大外科手術(shù)史；預(yù)期壽命少于1年者；無(wú)法隨訪者。

1.3術(shù)前檢查 經(jīng)磁共振血管成像(德國(guó)西門子MAGNETOM Verio)、CT血管成像(日本東芝AQULION ONE TSX-301A)或頸動(dòng)脈彩色多普勒(美國(guó)索諾聲M-Turbo)檢查判斷頸動(dòng)脈狹窄程度；狹窄率(%)=(D-d)/D×100%，其中D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內(nèi)存在多處病變，則選用狹窄最嚴(yán)重處d值；參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)中血管狹窄評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，0%～29%為輕度、30%～69%為中度、70%～99%為重度、100%為閉塞〔6〕。上述檢測(cè)過程由2名資深影像診斷醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，共同商議出最終結(jié)果。

1.4圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前口服阿司匹林腸溶片(合肥久聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H34021217，規(guī)格：0.3 g×100片)100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542，規(guī)格：25 mg×20片)75 mg/d，連續(xù)服用3～5 d，術(shù)前48 h停用口服降壓藥，并密切關(guān)注患者血壓變化；術(shù)中靜脈注射肝素鈉注射液(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020612，規(guī)格：2 ml∶1.25萬(wàn)U×10支)，防止凝血；術(shù)后90 d內(nèi)繼續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片。

1.5手術(shù)方法 CEA法：患者在全麻狀態(tài)下，于胸鎖突肌前緣作切口，分離暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，用2%鹽酸利多卡因注射液(國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043676，規(guī)格：5 ml：0.1 g×5支)浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈竇。全身肝素化，根據(jù)狹窄部位切開頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，用內(nèi)膜剝離器清除管腔增厚的內(nèi)膜和斑塊；待管壁光滑后，沖洗血管內(nèi)碎片，清理空氣后縫合切口；術(shù)后 8 h 抗凝治療。CAS法：患者在局麻狀態(tài)下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，放置8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)再次明確狹窄部位；于病變遠(yuǎn)端植入保護(hù)裝置，球囊預(yù)擴(kuò)張血管后密切觀察患者血壓、心率變化，選用合適支架于狹窄處準(zhǔn)確釋放，并覆蓋全部病變處；小心撤出保護(hù)裝置。

1.6術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血壓控制在120～140/70～80 mmHg；對(duì)有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素的患者，繼續(xù)給予藥物控制。

1.7觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥等情況。術(shù)后進(jìn)行頸部CT血管造影了解患者血管再通情況，患處狹窄程度低于30%為手術(shù)成功；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕評(píng)價(jià)患者治療前后神經(jīng)功能狀況，分值越高表明患者神經(jīng)功能損傷越重。采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)〔8〕評(píng)價(jià)治療前后生活質(zhì)量，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.8隨訪 截止2019年6月30日，實(shí)施為期1年隨訪觀察，調(diào)查患者是否再發(fā)血管事件、生存情況等。以門診、電話等形式，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查頸動(dòng)脈多普勒彩超，必要時(shí)行CT血管成像評(píng)估血管情況，記錄治療后新發(fā)的血管事件(短暫性腦缺血發(fā)作、再發(fā)腦梗死、腦出血等)和死亡率。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行正態(tài)分布計(jì)量資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)成功率的比較 CEA組僅1例術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄程度為55%(術(shù)前狹窄程度為85%)，其余狹窄程度均低于30%，手術(shù)成功率為96.77%(30/31)；CAS組術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄程度均低于30%，成功率為100.00%(46/46)，兩組無(wú)顯著差異(χ2=1.503，P=0.220)。CEA組術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(18.12±3.56)min；CAS組術(shù)中33例(71.74%)為開環(huán)支架，13例(28.26%)為閉環(huán)支架。

2.2兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較 CEA組住院時(shí)間〔(15.83±5.14)d〕明顯長(zhǎng)于CAS組〔(10.17±4.72)d〕，但住院費(fèi)用〔(2.39±0.83)萬(wàn)元〕顯著低于CAS組〔(6.04±1.25)萬(wàn)元；t=4.979、14.262，均P=0.000〕。

2.3兩組治療前后NIHSS評(píng)分的比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4兩組治療前后SF-36評(píng)分的比較 治療前，兩組健康狀況、生理職能、精神狀態(tài)、情感職能及軀體疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組上述評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，但兩組各項(xiàng)評(píng)分的比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分的比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；表2同

表2 兩組治療前后SF-36評(píng)分的比較分)

2.5兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后30 d內(nèi)均未出現(xiàn)死亡，CEA組術(shù)后低血壓發(fā)生率顯著低于CAS組，而高血壓發(fā)生率顯著高于CAS組(P<0.05)，急性心肌梗死、缺血性腦卒中、高灌注綜合征、頸動(dòng)脈急性閉塞及皮下/穿刺點(diǎn)血腫的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表3。CAS組1例術(shù)后3 d出現(xiàn)急性心肌梗死，心電圖提示ST段偏低，心肌酶譜偏高，臨床表現(xiàn)為胸悶，對(duì)癥治療后緩解；CEA組1例術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中，臨床表現(xiàn)為四肢無(wú)力，CAS組3例術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中(1例四肢無(wú)力，2例對(duì)側(cè)肢力下降)，經(jīng)保守治療后緩解。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.6兩組隨訪結(jié)果的比較 隨訪1年，兩組死亡率、同側(cè)腦卒中、所有腦卒中、頸動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表4。CAS組1例術(shù)后7個(gè)月時(shí)腦卒中死亡。

表4 兩組隨訪結(jié)果的比較〔n(%)〕

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，動(dòng)脈粥樣硬化則是頸動(dòng)脈狹窄最主要的原因。CEA 是治療頸動(dòng)脈狹窄的首選方案，其療效顯著，可有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦卒中。近年來，由于血管腔內(nèi)介入技術(shù)的成熟，缺血性腦卒中的治療出現(xiàn)新的進(jìn)展，CAS得到飛速發(fā)展。研究表明，CAS也可預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄引起的腦卒中〔9〕。但CEA和CAS到底如何選擇，仍存在較大爭(zhēng)議。

頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中是全身動(dòng)脈硬化性疾病的腦部表現(xiàn)，入組患者均具有較高的血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，為避免心血管風(fēng)險(xiǎn)影響結(jié)果，本研究剔除了癥狀性冠心病患者。本文結(jié)果與文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道結(jié)果相符，表明CEA和CAS均可有效改善頸動(dòng)脈狹窄，減輕缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量。CAS屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)較快，故很大程度縮短患者住院時(shí)間；但CAS需要置入金屬內(nèi)支架，所需費(fèi)用較大，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，可優(yōu)先考慮CEA。因CEA需要切開頸動(dòng)脈，術(shù)后易發(fā)生高血壓；而CAS操作中，頸動(dòng)脈竇部受合金支架的壓迫，容易產(chǎn)生術(shù)后低血壓；因此，導(dǎo)致兩組術(shù)后并發(fā)低血壓和高血壓情況有所差異。提示CEA需盡可能縮短頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，CAS應(yīng)盡量避免刺激頸動(dòng)脈竇，兩種術(shù)式都要加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中血壓的監(jiān)控，減少頸動(dòng)脈竇反應(yīng)。高灌注綜合征是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為輕微的頭部腫脹、疼痛。本研究中兩組高灌注綜合征發(fā)生率無(wú)顯著差異，經(jīng)甘露醇治療后均好轉(zhuǎn)。兩組均發(fā)生缺血性腦卒中，可能原因是：①CEA阻斷頸動(dòng)脈后，引起腦內(nèi)血流量下降，或狹窄處斑塊脫落〔11〕；②CAS中保護(hù)裝置和球囊刺激血管，或狹窄處斑塊脫落〔12〕。CAS組1例術(shù)后出現(xiàn)頸動(dòng)脈急性閉塞，緊急治療后開通，提示應(yīng)注意術(shù)中操作，避免出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞。

研究表明，CEA和CAS中期預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果并無(wú)差異〔13〕。本研究與文獻(xiàn)〔14〕報(bào)道相似。CEA 術(shù)中損傷、術(shù)后內(nèi)膜增殖等往往會(huì)引起術(shù)后再狹窄，而CAS中支架擴(kuò)張不充分、動(dòng)脈硬化等則是引起術(shù)后再狹窄的主要因素〔15,16〕。但本研究7例頸動(dòng)脈再狹窄，其中5例年齡超過75歲，提示對(duì)于高齡患者術(shù)后需積極預(yù)防頸動(dòng)脈再狹窄。另外，尚不能確定術(shù)后再狹窄與癥狀發(fā)生的具體關(guān)系，還需要深入研究。

綜上，CEA和CAS均可有效預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中，減輕患者神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質(zhì)量。但本研究為單中心研究，且納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，還需要多中心納入病例，比較CEA和CAS的遠(yuǎn)期效果。