不同量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的比較

金花 劉國(guó)利 姜彩霞 劉躍輝 趙宏林 鄭哲龍 林一諾 張東威

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2神經(jīng)內(nèi)科；3內(nèi)蒙古民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院；4通遼市醫(yī)院)

腦小血管病(CSVD)是血管性認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆的重要病因〔1〕。出血性、缺血性腦血管疾病均可導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能損害，CSVD占所有缺血性腦卒中的10%～30%〔2〕。腦卒中往往會(huì)引起大問(wèn)題，研究發(fā)現(xiàn)，所有缺血性腦卒中病因中CSVD在西方國(guó)家占20%～25%，全球約占20%，在中國(guó)則高達(dá)46%〔3,4〕，60歲以上老年人更常見(jiàn)。隨年齡增大病情愈發(fā)嚴(yán)重，而且與認(rèn)知功能減退有關(guān)〔5〕。但是腦小血管閉塞性卒中癥狀較輕、發(fā)展隱匿等原因?qū)е屡R床不受到重視。本研究利用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)兩種量表評(píng)估首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙，找出更敏感的量表，早期干預(yù)腦血管疾病患者認(rèn)知功能障礙，對(duì)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙的二級(jí)預(yù)防有一定意義，進(jìn)而防止梗死再發(fā)，減緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，并能減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2017年8月至2018年8月在內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院部就診的首次發(fā)病的腦小血管閉塞性卒中患者100例(病例組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合TOAST標(biāo)準(zhǔn)中小血管閉塞的首發(fā)且病程<1 w的急性缺血性腦卒中的患者；②入院后均行頭部磁共振成像(MRI)和彌散加權(quán)成像(DWI)檢查證實(shí)的腔隙性腦梗死或與腦白質(zhì)疏松兩者并存的病灶，直徑<1.5 cm；③均簽訂知情同意書(shū)，未采取改善認(rèn)知功能的治療措施前評(píng)估認(rèn)知功能，年齡50～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙、意識(shí)障礙、譫妄、昏迷、焦慮、抑郁；②影像學(xué)有腦萎縮、腦白質(zhì)變性、陳舊性腦血管病病灶；③患有心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病等重要臟器疾??；④患其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤長(zhǎng)期飲酒或?yàn)E用藥物者。正常人(對(duì)照組)的篩選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精神病史、心腦血管病史，無(wú)糖尿病,肝臟腎功能均正常；頭MRI正常并除外病例組排除標(biāo)準(zhǔn)中的各種情況；病例組與對(duì)照組年齡、性別、受教育程度、身高和體重等方面均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2研究方法 對(duì)病例組進(jìn)行日常生活能力(ADL)量表、老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)、漢密爾頓抑郁(HAMD)量表、漢密爾頓焦慮(HAMA)量表和Hanchinski缺血指數(shù)量表等量表檢查。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選入組，所有研究對(duì)象進(jìn)行MoCA、MMSE兩個(gè)量表的評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組基本資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組MMSE量表和MoCA量表評(píng)分比較 病例組MMSE、MoCA量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組MMSE量表和MoCA量表 評(píng)分比較分)

2.2MMSE、MoCA量表評(píng)分在首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙篩查中的最佳截?cái)嘀?見(jiàn)圖1。用病例組和對(duì)照組MoCA及MMSE兩種不同量表評(píng)分繪制受試者工作特征(ROC)曲線。MoCA量表的ROC曲線下面積為0.914(95%CI為0.868～0.961)，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.024，對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。

圖1 MMSE與MoCA兩個(gè)量表ROC曲線

MoCA量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)中最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?5/26分，其對(duì)應(yīng)早期評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙的靈敏度為93%和特異度為87%。MMSE量表對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能障礙早期評(píng)價(jià)的ROC曲線下面積為0.618(95%CI為0.539～0.697)，面積的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.40，對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。MMSE量表評(píng)價(jià)本研究組患者認(rèn)知功能障礙最佳截?cái)嘀禐?6/27分時(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度為73%、特異度為50%。

3 討 論

本研究用兩種不同量表分別對(duì)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者和正常人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腦小血管閉塞性卒中患者早期存在認(rèn)知功能障礙。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSVD導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能是大腦信息加工速度和執(zhí)行能力受損引起患者的認(rèn)知功能障礙。腦小血管閉塞性卒中是腦小血管病的類型之一，其引起的認(rèn)知功能障礙可能是前額葉背外側(cè)皮層和基底節(jié)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被破壞、導(dǎo)致大腦不能對(duì)特定的任務(wù)形成定義和轉(zhuǎn)化為恰當(dāng)有效的行為〔6〕。目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的腦卒中類型為腔隙性腦梗死，因而血管性認(rèn)知功能障礙也常見(jiàn)于腔隙性腦梗死引起的認(rèn)知功能障礙〔7〕,急性期腔隙性腦梗死患者普遍存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害，這與大腦認(rèn)知功能解剖環(huán)路及結(jié)構(gòu)損害有關(guān)〔8〕。腔隙性腦梗死可以加速大腦退行性變和認(rèn)知功能下降的進(jìn)程，是血管性癡呆的重要危險(xiǎn)因素之一。雖然，目前腦白質(zhì)疏松與認(rèn)知功能障礙關(guān)系尚有爭(zhēng)論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦白質(zhì)疏松與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)〔9〕。Yu等〔10〕在研究中發(fā)現(xiàn)腦室周圍的腦白質(zhì)脫髓鞘病變會(huì)影響患者的認(rèn)知功能。Park等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)腦室周圍的腦白質(zhì)疏松也是血管性癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性和認(rèn)知功能、記憶和執(zhí)行功能有關(guān)〔12〕。腦白質(zhì)疏松患者最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是認(rèn)知功能障礙，其延遲記憶、注意力、執(zhí)行功能及信息處理速度等損害為主要的認(rèn)知障礙形式〔13〕。本研究進(jìn)一步證實(shí)了腦小血管閉塞性卒中患者早期就存在認(rèn)知功能障礙，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期干預(yù)、防止癡呆發(fā)生提供依據(jù)。

本研究中兩種不同量表ROC曲線下面積得出MoCA量表評(píng)價(jià)首發(fā)腦小血管閉塞性卒中患者早期認(rèn)知功能障礙具有較高的準(zhǔn)確性，靈敏度也高于MMSE。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于MoCA和MMSE兩個(gè)量表特異度和敏感度的研究頗多。高欣等〔14〕篩查北京地區(qū)老年人群輕度認(rèn)知功能障礙中發(fā)現(xiàn)分界值≥26分時(shí)MoCA量表檢測(cè)輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度為90.3%、特異度為86.9%,而MMSE量表的敏感性和特異性分別為23.6%和100%。Xu等〔15〕用MMSE、MoCA兩個(gè)量表篩查皮質(zhì)下缺血性腦血管病(SIVD)后血管性輕度認(rèn)知功能障礙患者時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)MoCA量表篩查血管性輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度和特異度明顯優(yōu)于MMSE量表，其MoCA量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?4/25分時(shí)相應(yīng)敏感度和特異度分別為76.7%、81.4%，而MMSE量表評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?5/26分時(shí)相應(yīng)敏感度和特異度分別為58.1%、71.2%。Freitas等〔16〕用MoCA、MMSE量表評(píng)估阿爾茨海默病和輕度認(rèn)知功能障礙兩組患者認(rèn)知功能障礙后發(fā)現(xiàn)對(duì)篩查輕度認(rèn)知功能障礙方面MoCA量表的敏感度和特異度均優(yōu)于MMSE量表。美國(guó)有一項(xiàng)橫斷面研究老年輕度認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果也顯示MoCA對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度和特異度都優(yōu)于MMSE量表〔17〕。

目前評(píng)價(jià)血管性認(rèn)知功能障礙的早期認(rèn)知功能的MoCA量表最佳截?cái)嘀档难芯恳膊簧?。最初MoCA量表以 26分作為正常人和輕度認(rèn)知功能障礙患者的分界值〔18〕。Fujiwara等〔19〕的一項(xiàng)研究結(jié)果也支持篩查輕度認(rèn)知功能障礙時(shí)MoCA量表的最佳截?cái)嘀禐?5/26 分，跟原版MoCA量表截?cái)嘀迪喾?。北京地區(qū)和國(guó)內(nèi)其他地區(qū)用北京版的MoCA量篩查正常人群和認(rèn)知功能障礙患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)MoCA量表敏感性和特異性較高、評(píng)估效能為最大〔20，21〕。靳慧等〔22〕用MoCA量表對(duì)長(zhǎng)沙地區(qū)缺血性腦血管病人群認(rèn)知障礙測(cè)試發(fā)現(xiàn)，以26/27分作為篩查輕度認(rèn)知功能障礙截?cái)嘀禃r(shí)靈敏度為90.0%,特異度為70.6%。

本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致，MoCA量表對(duì)評(píng)價(jià)輕度認(rèn)知功能障礙方面優(yōu)于MMSE量表。不同量表應(yīng)結(jié)合不同地區(qū)實(shí)際情況及不同人群制定不同截?cái)嘀?，這樣能避免教育程度、年齡構(gòu)成、文化背景及其他相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異。使MoCA、 MMSE量表更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)篩查不同疾病認(rèn)知功能障礙，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)認(rèn)知功能障礙患者，有望延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。