經(jīng)超聲測(cè)量心外膜脂肪組織厚度對(duì)冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度的預(yù)測(cè)

葛麗麗 李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目前，選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)仍然是明確冠狀動(dòng)脈狹窄程度及冠心病(CHD)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔1〕。但是CAG為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，約1.7%的受檢者可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥〔2〕，如心律失常、急性心肌梗死、猝死等，且有較高的陰性比例及放射性損傷、費(fèi)用高昂、硬件及團(tuán)隊(duì)要求高等局限，因此臨床醫(yī)師亟需一種可靠、無(wú)創(chuàng)的檢查方法對(duì)疑診患者冠狀動(dòng)脈情況進(jìn)行早期診斷。新近研究〔3〕發(fā)現(xiàn)，機(jī)體內(nèi)臟脂肪組織異常增多可能是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，尤其是過(guò)多的心外膜脂肪組織(EAT)可直接促進(jìn)冠脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展〔4〕。本研究旨在探討經(jīng)超聲測(cè)量EAT厚度對(duì)CHD患者冠脈狹窄及其嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年10月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科選取符合下列條件的受試者170例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床疑診CHD；②具備行CAG檢查的指征，同期接受超聲檢查和CAG，且在超聲檢查后1 w內(nèi)行CAG；③患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心律失常、瓣膜病、心肌病或心肌炎等其他嚴(yán)重的心臟疾?。虎趪?yán)重肝、腎功能不全，急性感染，惡性腫瘤，糖尿病及其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾??；③不能配合屏氣者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書(shū)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①受試者退出研究或失訪；②未按既定計(jì)劃診療；③檢查期間出現(xiàn)非預(yù)期的嚴(yán)重不良事件；④資料不全，影響指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1.2EAT厚度測(cè)定 患者在檢查前12 h內(nèi)，避免進(jìn)食含咖啡因的飲料或食物。受檢者取左側(cè)臥位，檢查儀器選用GE Vivid E9型超聲顯像儀，取M5S探頭，設(shè)置頻率為2.5 MHz，連續(xù)測(cè)量每位受試者的3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，取平均值，以長(zhǎng)軸切面EAT厚度、短軸切面EAT厚度的均值為EAT厚度。

1.3CAG檢查及冠脈狹窄程度判斷 受試者均行CAG〔5〕，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師共同評(píng)估CAG結(jié)果。使用“目測(cè)直徑法”評(píng)價(jià)冠脈狹窄情況〔6〕。根據(jù)受檢者診斷結(jié)果判斷其是否罹患CHD，將其分入非CHD組26例、CHD組(冠脈狹窄≥50%，累及主要冠脈分支)144例。對(duì)于存在CHD的患者，根據(jù)Gensini評(píng)分，將患者再分入輕度病變組(狹窄率為50%～70%的單支病變)30例、中度病變組(狹窄率超過(guò)70%的2支或單支病變)61例、重度病變組(左主干病變或3支病變)53例。四組性別、年齡、吸煙史、總膽固醇水平及慢性病等情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線確定因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表1 各組臨床基線資料比較

2 結(jié) 果

2.1EAT厚度 輕度、中度、嚴(yán)重病變組的EAT厚度均明顯高于非CHD組〔(5.86±1.11)mm、(6.39±1.23)mm、(6.70±1.43)mm、(4.85±0.92)mm，均P<0.01〕。輕度病變組、中度病變組、嚴(yán)重病變組的EAT厚度呈遞增趨勢(shì)，三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，患者EAT厚度越大。

2.2EAT厚度與CHD的相關(guān)性 CHD組及輕度、中度、嚴(yán)重病變組的EAT厚度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)(r=0.45、0.37、0.52、0.57，均P<0.05)。

2.3EAT厚度對(duì)CHD的診斷價(jià)值 EAT厚度對(duì)CHD診斷的ROC曲線下面積(AUC)值為0.795，95%CI：0.709～0.882，P<0.01；對(duì)輕度病變組診斷的AUC值為0.681，95%CI：0.590～0.857，P<0.01；對(duì)中度病變組診斷的AUC值為0.812，95%CI：0.721～0.935，P<0.01；對(duì)嚴(yán)重病變組診斷的AUC值為0.841，95%CI：0.755～0.962，P<0.01。ROC曲線顯示，以EAT厚度=6.03 mm為冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷最佳臨界點(diǎn)，相應(yīng)的診斷靈敏度為52.06%，特異度為88.79%。EAT厚度對(duì)CHD，尤其是中度、嚴(yán)重病變組具有較為滿意的診斷價(jià)值。

3 討 論

目前臨床醫(yī)師傾向認(rèn)為，只有冠脈狹窄>50%才會(huì)導(dǎo)致較為顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。但是，不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄又具有可能迥異的臨床意義，如重度冠狀動(dòng)脈狹窄的患者多需要行置入支架的介入治療，但是容易引發(fā)不穩(wěn)定斑塊脫落而導(dǎo)致20%～60%的狹窄出現(xiàn)〔7〕。郝寶順等〔8〕探討了320排CT冠狀動(dòng)脈成像用于診斷患者病灶狹窄程度的可靠性，結(jié)果顯示該方法具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值，可能是診斷冠脈狹窄較為高效的一種方法。EAT是沉積在心臟的一種內(nèi)臟脂肪組織，包裹在右心室游離壁和冠狀動(dòng)脈表面，覆蓋了80%的心臟表面〔9〕。新近研究〔10〕發(fā)現(xiàn)，EAT并不單純是內(nèi)臟脂肪組織在心臟的沉積，此外還具有比較活躍的內(nèi)分泌功能，分泌有一些脂肪因子、促炎細(xì)胞因子等。EAT產(chǎn)生的脂肪因子作用于心肌間質(zhì)，能夠?qū)跔顒?dòng)脈的平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，甚至粥樣硬化斑塊中的多種細(xì)胞成分，發(fā)揮局部炎癥作用，進(jìn)而對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生程度不一的損傷，這直接或間接地促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展〔11〕。EAT生成的細(xì)胞因子(如致炎因子)作用于靶組織，對(duì)內(nèi)膜造成不同程度的損害，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)〔12〕，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，改變了冠狀動(dòng)脈的穩(wěn)態(tài)。因此，研究者們傾向于認(rèn)為，EAT厚度是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如Prídavková等〔13〕研究認(rèn)為，EAT厚度可能是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生乃至CHD的一種較為理想的指標(biāo)。在客觀測(cè)量方面，CT、磁共振成像(MRI)均可完成EAT厚度的檢測(cè)，其具有輻射性、費(fèi)用較高等弊端。研究〔14〕表明，經(jīng)超聲測(cè)量的CHD患者右心室游離壁外EAT厚度與MRI檢測(cè)所獲得的EAT容積具有良好的相關(guān)關(guān)系。

本文結(jié)果表明隨著機(jī)體冠狀動(dòng)脈狹窄程度的不斷增加，EAT厚度也在增大。相關(guān)性分析顯示，EAT厚度數(shù)值與冠脈狹窄程度具有非常密切的關(guān)系，這對(duì)于CHD患者，尤其是中重度患者具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。這與類似文獻(xiàn)〔15,16〕的研究結(jié)果具有相似性，如Aydin等〔15〕結(jié)果表明，EAT厚度與CHD風(fēng)險(xiǎn)程度及其診斷具有較強(qiáng)的相關(guān)性；Fukamachi等〔16〕發(fā)現(xiàn)，機(jī)體EAT厚度與多支血管病變密切相關(guān)。但也有研究得出不同的結(jié)果，如Cerit〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，EAT厚度與血清脂聯(lián)素、冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度等相關(guān)性不顯著。分析其原因，可能與樣本量不一、超聲評(píng)價(jià)主觀性較強(qiáng)等因素偏倚有關(guān)，這也提示兩者的關(guān)系可能還有待深入探討。