6 078張兒內(nèi)科門急診處方呼吸道感染用藥分析

馬醫(yī)宗，王 斌

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部，上海 200092)

呼吸道感染為兒科最常見疾病，影響患兒健康、生長發(fā)育，反復發(fā)生可影響患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育和呼吸功能。一年四季均會發(fā)病，季節(jié)交替時，氣溫變化較大，小兒呼吸道感染發(fā)病率較高。肺炎鏈球菌是引起兒童呼吸道感染的最常見細菌[1]。中醫(yī)理論中的“時行感冒”涵蓋呼吸道多種急性感染性熱病，如普通感冒、流行性感冒(以下簡稱流感)、病毒性肺炎及繼發(fā)細菌性肺炎[2]。其中，流感傳染性極強，曾在19世紀和20世紀引起世界范圍內(nèi)致死性大流行。兒童是流感的高發(fā)人群和易感人群，且重癥病例多，尤其是<5歲、有高危因素的兒童[3]。因兒童呼吸系統(tǒng)與成人具有差異，在發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病時更易出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等情況，嚴重威脅患兒的健康和生命安全[4]。目前，臨床上針對小兒呼吸道感染主要采用抗菌藥物進行抗感染治療。近年來，隨著抗菌藥物的使用，耐藥菌株逐漸增多，給治療增加了難度。為避免抗菌藥物在兒科呼吸道感染治療中的濫用，應進一步加強臨床用藥合理性的監(jiān)管[5]。臨床藥師應加強對小兒呼吸道感染用藥的審核，尤其是對抗菌藥物的監(jiān)測與分析。本研究對上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒內(nèi)科門急診處方呼吸道感染用藥情況進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

取樣：在2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診處方中，隨機抽取每月任意2 d固定時間段內(nèi)的所有處方(每月任意1 d內(nèi)抽取的處方作為1個樣本，如4月任意1 d內(nèi)抽取的處方為1號樣本，4月另外1 d內(nèi)抽取的處方為2號樣本，以此類推)，共18份樣本，合計6 078張?zhí)幏?。納入標準：患兒年齡≤12周歲；就診科室為兒內(nèi)科；處方臨床診斷確診為呼吸道感染相關(guān)疾病范疇，包含急性和非急性上呼吸道感染、急性和非急性下呼吸道感染以及支氣管炎、肺炎等。排除標準：患兒呼吸道感染是自身其他嚴重疾病如腫瘤等的并發(fā)癥，如處方診斷包含“急性上呼吸道感染”，但主病為“肺癌”等惡性疾病，則不符合納入標準。

1.2 方法

應用Excel軟件，對所有處方的臨床診斷、用藥情況(如各類抗菌藥物使用率)、用藥合理性和處方規(guī)范性進行統(tǒng)計分析。用藥合理性及處方規(guī)范性評價以《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[6]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[7]、藥品說明書以及相關(guān)疾病治療指南如《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療小兒急性上呼吸道感染臨床實踐指南》[8]及《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)》[9]等為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兒內(nèi)科門急診處方診斷分布

6 078張兒內(nèi)科門急診處方中，診斷為呼吸道感染的處方共5 101張，占83.93%；診斷為其他疾病的處方共977張，占16.07%。5 101張呼吸道感染處方中，診斷為上呼吸道感染處方3 131張，占61.38%；診斷為下呼吸道感染處方1 970張，占38.62%。取樣期屬于季節(jié)交替、氣溫變化頻繁的時期，取樣期內(nèi)各樣本中診斷為呼吸道感染的處方數(shù)及其變化趨勢見圖1。

圖1 2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方數(shù)及其變化趨勢

2.2 兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況

2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況見表1。(1)抗菌藥物使用情況。由表1可見，5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，使用抗菌藥物的處方共3 962張，占77.67%，提示我院抗菌藥物使用率較高。處方中所使用的抗菌藥物包括頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、青霉素類和其他非典型β-內(nèi)酰胺類等5大類。因使用抗流感藥磷酸奧司他韋的處方僅18張(占0.35%)，故可基本排除流感疫情對本次處方分析的影響。(2)中成藥使用情況。由表1可見，5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，使用中成藥的處方共3 691張，占72.36%；其中，單獨使用中成藥的處方237張(占4.65%)，中成藥與西藥聯(lián)合使用處方3 454張(占67.71%)。(3)伴發(fā)熱患兒用藥情況。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，5 101例呼吸道感染患兒中，伴發(fā)熱情況的患兒共2 994例，判斷依據(jù)為2 994張?zhí)幏街虚_具具有明顯退熱作用的中成藥和解熱鎮(zhèn)痛用西藥，如小兒豉翹清熱顆粒、小兒柴桂退熱顆粒、小兒布洛芬栓、對乙酰氨基酚混懸液(或滴劑)和布洛芬混懸液(或滴劑)等。

2.3 兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥合理性、規(guī)范性

5 101張兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中，不合理處方

表1 2018年4—12月我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方用藥情況

共12張，占0.24%。12張呼吸道感染不合理處方中，遴選藥品不適宜處方1張(占8.33%)，藥品用法、用量不適宜處方9張(占75.00%)，重復用藥處方1張(占8.33%)，藥品適應證與診斷不符處方1張(占8.33%)。

3 討論

本研究的取樣時間段內(nèi)，小兒呼吸道疾病高發(fā)。研究結(jié)果表明，兒科醫(yī)師應隨季節(jié)變化對不同年齡兒童做好相應的呼吸道感染預防以及診治工作[10]。由圖1可見，取樣期內(nèi)診斷為呼吸道感染的處方數(shù)呈遞增趨勢。提示呼吸道感染發(fā)病率與季節(jié)呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性，隨氣溫頻繁變化呈現(xiàn)遞增趨勢。

鐘成梁等[11]在中成藥治療小兒急性上呼吸道感染的研究進展中指出，中成藥作為中醫(yī)兒科優(yōu)勢品種，用于小兒急性上呼吸道感染，在縮短病程、降低并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方中成藥使用率為72.36%，可見小兒呼吸道感染的治療中中成藥的應用非常普遍。但部分西醫(yī)師未經(jīng)系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓，在使用中成藥時常忽視中醫(yī)辨證論治的重要性，甚至部分臨床醫(yī)師將中成藥定位成輔助治療藥物[12]。因此，應加強對中成藥應用合理性和安全性的審核。加強中成藥處方點評在促進中成藥合理應用中具有重要的作用，有助于降低不合理用藥發(fā)生率，不斷提高醫(yī)師對中藥的使用能力，減少用藥糾紛，提高患者滿意度[13-14]?？梢钥紤]以臨床中藥師為骨干，建立初步的兒科中成藥合理用藥體系，在實踐中不斷加以完善，消除兒童用藥存在的隱患[15]。

由表1可見，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染的治療中，使用最多的抗菌藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(使用率為56.05%)，其次為頭孢菌素類抗菌藥物(使用率為25.72%)。通過對比大量文獻得知，部分呼吸道疾病如肺炎支原體肺炎未確診時先用大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物治療的療效滿意，可縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的臨床實用價值[16]。但臨床一定要對此加強重視，不斷規(guī)范抗菌藥物在兒科呼吸道感染治療中的使用，在提升治療效果的同時要做到合理用藥，確保藥物治療的安全性[17]。例如，有文獻報道，不規(guī)律使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，可使肺炎支原體的耐藥率升高；針對兒童肺炎支原體感染，在沒有藥物敏感性試驗結(jié)果的情況下，規(guī)律使用阿奇霉素治療，不會誘導耐藥菌株出現(xiàn)[18]。耐藥菌的廣泛流行與抗菌藥物的廣泛使用密切相關(guān)，合理使用抗菌藥物可以延緩和防止細菌出現(xiàn)耐藥，是控制細菌耐藥性流行的重要措施[19]。呼吸道感染是小兒最常見疾病，臨床藥物濫用現(xiàn)象嚴重，因此，用藥前必須明確用藥指征，遵循“能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射或靜脈滴注”的原則。對于必須靜脈給藥的患者，應加強監(jiān)測，患者病情好轉(zhuǎn)時及時轉(zhuǎn)為口服給藥。

發(fā)熱作為臨床常見的癥狀常困擾廣大的患者，特別是嬰幼兒患者。本調(diào)查統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中，呼吸道感染伴發(fā)熱患兒共2 994例，占診斷為呼吸道感染患兒總數(shù)的58.69%。有研究結(jié)果指出，對高熱患兒使用布洛芬混懸液進行治療的效果顯著，且不良反應較少[20-21]。必須注意的是，小兒不宜服用成人用解熱鎮(zhèn)痛藥，更不應長時間服用，應根據(jù)患兒疾病和年齡的不同，選擇不同的解熱鎮(zhèn)痛藥。具體使用何種退熱藥還需根據(jù)病情咨詢藥師或醫(yī)師，在保證合理用藥的前提下，靈活掌握。

我院已建立了藥師監(jiān)督管理機制，本調(diào)查中所涉及的不合理處方全部得到了有效干預，從而充分發(fā)揮了我院藥師在處方審核和安全用藥中的作用。而且，通過對兒科處方的用藥分析可以指導藥師熟悉并掌握兒科處方中可能出現(xiàn)的用藥錯誤，為兒童患者合理用藥提供更有力的保障[22]。

綜上所述，我院兒內(nèi)科門急診呼吸道感染處方規(guī)范性和用藥合理性總體較好，其中抗菌藥物使用率較高。對此，臨床藥師應加強對兒科處方的審核并及時與醫(yī)師溝通，規(guī)范抗菌藥物的使用，加強細菌耐藥性監(jiān)測預警，減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。因兒內(nèi)科門急診呼吸道感染治療中中成藥的使用率高達72.36%，故針對中成藥在兒科的應用，應大力培養(yǎng)臨床中藥師，并建設(shè)和使用中成藥電子處方實時審核系統(tǒng)，與兒科臨床醫(yī)師相結(jié)合，保證中成藥能在中藥師的專業(yè)理論知識指導下辨證使用，從而確保兒童用藥安全、有效。