利益相關(guān)者理論視角下基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)研究

左曉燕，楊麗君，朱文龍

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025)

我國是人口流動大國，在人口流動浪潮下衍生出的異地就醫(yī)行為也日益增多。2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出，要大力推行“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。此后，異地就醫(yī)結(jié)算工作也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重點任務(wù)。所謂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，即參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生就醫(yī)行為，而在就醫(yī)地實時結(jié)算報銷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年4月底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達到16,761家，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算22.5萬人次，環(huán)比增長9.5%，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的覆蓋范圍也持續(xù)擴大[1]。異地就醫(yī)結(jié)算這項工作涉及范圍廣、部門多，伴隨著異地就醫(yī)政策的不斷推進，其暴露出來的問題也是多方面的。本文從利益相關(guān)者的視角，力求剖析發(fā)現(xiàn)當前異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的內(nèi)外部相關(guān)者，以發(fā)現(xiàn)問題和不足并提出相應(yīng)的改進措施，以期能夠為進一步改善醫(yī)療服務(wù)，提升異地就醫(yī)患者的滿意度提供借鑒。

1 利益相關(guān)者理論

弗里曼將利益相關(guān)者定義為：“任何能影響組織目標實現(xiàn)或受這種實現(xiàn)影響的團體和個人”[2]。具體而言，如某種政策能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)步運行，實際上就是該系統(tǒng)內(nèi)部各利益相關(guān)者通過相互博弈和協(xié)調(diào)，而達到系統(tǒng)動態(tài)平衡的結(jié)果。近年來，利益相關(guān)者理論逐步運用到衛(wèi)生政策領(lǐng)域研究中，即為了更好地完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)行為，提高系統(tǒng)政策的可行性[3]，需通過全面、客觀的分析影響衛(wèi)生政策實施運作過程中的利益相關(guān)者，同時科學評估了解各相關(guān)者的職權(quán)、立場和認知，綜合聽取各方的觀點和建議。

2 基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)現(xiàn)況

當前的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)涉及較為多元化的利益相關(guān)者，只有客觀地平衡協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者的內(nèi)外部關(guān)系，才能夠推動基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務(wù)的不斷優(yōu)化。從人員的類別來看，當前的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報主要分為兩個條線：新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)結(jié)算、異地醫(yī)保結(jié)算。

2.1 新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

根據(jù)政策要求，當前對遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、西藏6個省份的參合患者經(jīng)過規(guī)范轉(zhuǎn)診至跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，在出院時持相關(guān)材料可享受即時結(jié)報。具體而言，即參合患者需在其參合地申請辦理跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)，然后持有關(guān)證件在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理入院接受治療，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時享受即時結(jié)報服務(wù)。

2.2 異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

除了上述6個省份的異地就醫(yī)參合人員，其余異地就醫(yī)人員都屬于異地醫(yī)保結(jié)算范疇。通常可根據(jù)人群社會特征，將異地就醫(yī)人員劃分為以下幾種：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，符合醫(yī)保規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診人員、外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等人群[4]。目前的異地就醫(yī)政策主要實行大市內(nèi)、省內(nèi)、跨省3個層面異地就醫(yī)服務(wù)模式。異地醫(yī)?；颊咝枰獓栏褡裱簜浒?選定點-持卡就醫(yī)這3個重要流程，出院時在異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算窗口可享受實時結(jié)報。

3 異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的利益相關(guān)者分析

綜合以上兩種異地就醫(yī)的模式，可以發(fā)現(xiàn)，當前基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算是一個較為復(fù)雜的系統(tǒng)(見圖1)，在這個結(jié)算系統(tǒng)中，涉及到參保人員、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)、政府部門等多方的利益相關(guān)者。這些相關(guān)者之間相互博弈、相互協(xié)調(diào)，它們不同的政策理念、邏輯思維、行為方式等，均影響著基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算[5]。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏和差錯，都可能導(dǎo)致患者異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的報錯，同時也制約著異地就醫(yī)服務(wù)的有效管理。

圖1 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)

3.1 政府部門

政府部門在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中處于統(tǒng)領(lǐng)性作用。從當前醫(yī)保管理模式來看，各地區(qū)醫(yī)保政策管理較為碎片化，加之各地經(jīng)濟發(fā)展水平、備案流程的繁易程度、報銷政策等都存在相對差異性，在基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)報過程中往往會存在較多的沖突和矛盾，迫切需要政府部門在期間承擔政策總控、技術(shù)指引、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等多元化的宏觀調(diào)控職能，全面推進基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)以滿足參保人員日益增長的就醫(yī)需求。

3.2 享受異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的參保人員

參保人員在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算系統(tǒng)中，屬于受益方。以往的異地就醫(yī)參保人員大多需先行墊付醫(yī)療費用，待治愈出院后由患者或其親屬攜帶相關(guān)醫(yī)療票據(jù)回參保地報銷，參保人員往往需要等待較為漫長的報銷周期才能收到報銷費用。這種模式，給一些長期居住外地、患慢性病等需要長期在外地治療的參保人員增加了報銷的繁瑣性，尤其對于一些低收入的重大疾病異地就醫(yī)人員，也增加了患者的資金壓力和疾病經(jīng)濟負擔。而當前的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，異地就診患者只需要按照規(guī)定辦理好相應(yīng)的備案手續(xù)，在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院持卡就醫(yī)，出院時可在就診地醫(yī)療機構(gòu)窗口按照就醫(yī)地目錄、參保地政策享受當次醫(yī)療費用的實時報銷。

3.3 各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中承擔著重要的信息傳導(dǎo)功能。根據(jù)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，此處所提及的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)這個利益相關(guān)者主要包括參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。具體而言，參保地經(jīng)辦機構(gòu)需要針對轉(zhuǎn)外異地就醫(yī)的參?；颊呱矸葸M行嚴格審核，并實時上傳患者備案信息；而對于就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，也需要接收平臺推送的異地備案人員信息，及時上傳信息明細等。異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)是一個涉及多地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)雜系統(tǒng)，不論是就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各級各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地就醫(yī)結(jié)算環(huán)節(jié)中的審核效率、服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、技術(shù)能力等都將在一定程度上影響參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結(jié)算[6]。

3.4 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)

在異地結(jié)算服務(wù)中，醫(yī)療機構(gòu)是參保患者在異地就診直接接觸的相關(guān)者，除了要履行醫(yī)院的職責為異地就醫(yī)參保人員提供其所需的合理規(guī)范的診療服務(wù)外，患者享受的及時結(jié)算報銷、政策咨詢等服務(wù)都發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)。在實際工作中，大多數(shù)異地就醫(yī)參保患者多數(shù)是在外地患病就診后，在就診醫(yī)院內(nèi)看到相關(guān)的異地就醫(yī)宣傳資料后，才得知相關(guān)的異地結(jié)報政策。對于不符合異地就醫(yī)結(jié)算的患者，定點醫(yī)療機構(gòu)在其出院時還需為其提供相應(yīng)的醫(yī)療票據(jù)等相關(guān)證明材料，以便患者回參保地結(jié)報醫(yī)療費用；對于符合異地就醫(yī)及時結(jié)算的患者，定點醫(yī)療機構(gòu)還需對就診患者做好政策的宣傳講解，當異地及時結(jié)算出院系統(tǒng)報錯時，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作人員不僅需要對患者及其家屬進行情緒疏導(dǎo)，同時也需幫助患者盡快聯(lián)絡(luò)上報系統(tǒng)錯誤，以便患者結(jié)算報錯問題可以盡快解決。

4 異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體系中相關(guān)利益主體的博弈困境

4.1 異地就醫(yī)的參保人員政策知曉度相對較低

異地就診的參保人員及其家屬是異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)中最大的受益主體，然而筆者在醫(yī)保日常管理工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，由于當前的溝通機制不健全、信息不對稱等原因，大部分受益主體對當前的異地就醫(yī)結(jié)報政策流程知之甚少。參保人員由于自身對于異地就醫(yī)政策的理解偏差或是知曉度不高，也相對制約了當前的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策的全面推進。日常工作中經(jīng)常會碰到一些患者及家屬因無法準確判別自己的參保類型或是對異地就醫(yī)政策理解較為片面等因素，而無法享受在就醫(yī)地享受實時報銷的服務(wù)。例如，部分省內(nèi)異地的參保人員，認為其辦理了異地就醫(yī)備案，其在參保地辦理的門特、門慢等也理應(yīng)可在異地直接結(jié)算，或是部分外傷住院的參保人員認為其醫(yī)療費用也應(yīng)該在異地可以直接結(jié)報等，由于患者對異地就醫(yī)政策理解的片面化，也制約異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的持續(xù)推進。

4.2 地區(qū)間分散化的管理模式降低異地結(jié)算服務(wù)的效率

當前各省市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)間管理較為分散化，缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范往往也給異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)帶來較大挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是一個涉及多要素的系統(tǒng)，在實際結(jié)算中如果參保地經(jīng)辦機構(gòu)以及就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)之間不能良好地相互協(xié)調(diào)配合，患者發(fā)生的醫(yī)療費用即時結(jié)算效率也將大大降低。整個流程中，異地就醫(yī)患者的備案信息、異地發(fā)生的異地費用、醫(yī)療費用核對與結(jié)算、醫(yī)療費用的傳輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)如果不能有效銜接[7]，均可能導(dǎo)致患者無法完成結(jié)算。如在辦理入院登記、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)均容易出現(xiàn)各種形式的系統(tǒng)報錯，對于短時間內(nèi)無法立刻解決的問題，需要經(jīng)過就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)—就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)—參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)多個環(huán)節(jié)核查反饋，不僅效率低，也易降低異地就醫(yī)人員的滿意度。

4.3 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)服務(wù)的管理難度高

醫(yī)療機構(gòu)在異地就醫(yī)服務(wù)中承擔著溝通的橋梁作用，銜接著參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)這兩個利益相關(guān)者。醫(yī)療機構(gòu)作為患者在異地就醫(yī)結(jié)算過程中直接接觸的利益相關(guān)者，除了要為患者提供必需的醫(yī)療服務(wù)外，還要為患者提供醫(yī)療費用的報銷政策咨詢等服務(wù)。尤其對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的三甲醫(yī)院，接收異地就醫(yī)的患者也相對較多，對于異地就醫(yī)患者的管理難度也相對較重。具體而言，各利益相關(guān)者管理的差異化，使得異地就醫(yī)結(jié)算這項政策很難具體化和標準化。以江蘇省內(nèi)為例，各地的異地就醫(yī)政策就存在較大差異，省內(nèi)僅有部分地區(qū)支持門診醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算，備案手續(xù)也不同，部分地區(qū)患者可在入院后補辦相應(yīng)的備案手續(xù)，而部分地區(qū)則要求必須在入院前辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)院醫(yī)保管理部門每天都會電話或當面接待較多政策咨詢，這也給醫(yī)院醫(yī)保管理部門的工作帶來困難。同時，當前異地就醫(yī)結(jié)算仍處于起步探索階段，患者實際出院讀卡結(jié)算中易出現(xiàn)各種形式的報錯，例如：參保人備案信息沒有上傳、醫(yī)?？ㄎ醇せ?、三大目錄的差異、備案時間不在入院時間內(nèi)等原因均可能導(dǎo)致患者沒法正常結(jié)算，需要窗口工作人員做好安撫解釋和聯(lián)絡(luò)的工作，也增加了窗口部門的壓力。

5 完善異地就醫(yī)管理服務(wù)的對策建議

5.1 加強頂層設(shè)計，構(gòu)建統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)需要各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)等各級利益相關(guān)者相互協(xié)作，如果某一利益相關(guān)者無法順利對接則會影響患者最終成功異地結(jié)算。因而迫切需要加強頂層設(shè)計[8]，建立一套從中央到地方、由點到面的多層面異地就醫(yī)管理模式，以改變各利益相關(guān)者之間權(quán)責不清晰的局面，逐步弱化基本醫(yī)療保險碎片化管理帶來的阻力。政府在異地就醫(yī)結(jié)算中處于統(tǒng)領(lǐng)、指引的關(guān)鍵核心作用，更需要充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控職能，逐步推進，明確各利益相關(guān)者在異地就醫(yī)結(jié)算工作中的職責，專崗專責[9]。按照標準規(guī)范，從患者辦理異地就醫(yī)備案到最終在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)成功結(jié)算，各個環(huán)節(jié)的相關(guān)者都需要明確自身的職責，提升異地就醫(yī)的結(jié)算效率，以更好地推進異地就醫(yī)結(jié)算政策的落實。

5.2 全方位加強異地就醫(yī)政策的宣傳工作

異地就醫(yī)的參保人群是異地就醫(yī)結(jié)算這項政策中的最終受益者，而只有不斷提升受益者對異地就醫(yī)結(jié)算這項工作的知曉度、理解度，才能夠確保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作得到有效落實、逐步推進、全面覆蓋[10]。一方面，各級異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)作為直面受益者的一個利益相關(guān)者，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門、結(jié)算窗口工作人員以及各級醫(yī)護人員都需要深入把握好異地就醫(yī)結(jié)算政策的精神，做好院內(nèi)的宣傳解釋工作。對內(nèi)可以通過各種形式的醫(yī)保政策培訓(xùn)，充分利用各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的溝通橋梁作用，由點到面，增強全院工作人員對異地就醫(yī)政策的知曉度；對外在院內(nèi)剛聯(lián)網(wǎng)上線初期可以深入患者、下沉服務(wù)，例如可以通過設(shè)置異地就醫(yī)政策咨詢服務(wù)站等形式多渠道做好對患者及其家屬的政策解釋工作。另一方面，鑒于醫(yī)療機構(gòu)對政策把握的精準性和靈活性，僅僅依靠醫(yī)療機構(gòu)的宣傳推廣，易造成患者異地就醫(yī)選擇的盲目性。參保地和就醫(yī)地等各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更需要主動承擔責任，把握政策精神，利用廣播、電視、微博等多種媒介全方位、多層面的做好異地就醫(yī)結(jié)算政策的宣傳推廣工作，力求做到每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫(yī)結(jié)算政策，正確辦理備案手續(xù)，理性選擇異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，明明白白就醫(yī)，以更好地提升異地就醫(yī)患者的滿意度。

5.3 完善信息溝通平臺，提升異地結(jié)算效率

異地就醫(yī)結(jié)算涉及多地域、多部門，且數(shù)據(jù)繁雜，而信息平臺是異地就醫(yī)結(jié)算工作開展的重要載體和技術(shù)支撐，只有不斷健全醫(yī)保信息化平臺，才能夠使得異地就醫(yī)結(jié)算這項工作有序推進，以更好地增強異地就醫(yī)參保人員的就醫(yī)滿意度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強協(xié)作和交流，嚴格統(tǒng)一規(guī)范信息標準和端口技術(shù)要求，定期做好異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的維護，以提高參保人員醫(yī)療費用結(jié)算的準確性和效率。此外，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)也要多渠道加強與醫(yī)院醫(yī)保辦、財務(wù)處、信息處等多個重點部門的信息溝通，以全方位、多領(lǐng)域的渠道構(gòu)建異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的溝通機制[11]，并制定應(yīng)急預(yù)案，力求在最短的時候內(nèi)幫助患者解決好問題，提高異地就醫(yī)結(jié)算效率，減少異地就醫(yī)患者排隊等候結(jié)算的時間。