從《王仲奇醫(yī)案》淺析王仲奇辨治胸痹特色

郭虎生 周勝利

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011）

“新安王氏醫(yī)學(xué)”作為新安醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其學(xué)淵源有自，學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，宗經(jīng)典而取眾家之長，廣采博納而自成一家。王仲奇先生，作為新安王氏醫(yī)學(xué)的第4代傳人，幼年即德承家學(xué)，立志岐黃，早年時名噪鄉(xiāng)里，以致“到門就診，晝則紛擾不堪；奔命專證，夜則馳驅(qū)不已”。先生先后在徽州、杭州及上海等地行醫(yī)，廣交業(yè)界知名人士而學(xué)益富，名日盛?！逗Ｉ厦藗鳌份d其名，成為當(dāng)時中國名醫(yī)之一，而被尊為近代新安醫(yī)家的杰出代表。陰陽五行，參伍錯綜，迭相為用。氣有偏勝，故理有扶抑。其間輕重疾徐，酌其盈，濟(jì)其虛，補(bǔ)其偏，救其弊，審察乎毫厘之際，批導(dǎo)乎隙之中，這是王仲奇學(xué)術(shù)思想的基本觀點(diǎn)［1］。

胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”病名，并將病因病機(jī)總結(jié)為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結(jié)［2］。王仲奇先生遠(yuǎn)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，遙承仲景之學(xué)，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，多從痰濁論治，通補(bǔ)相合，效如桴鼓。

1 痰濁閉阻，治以通陽泄?jié)?，豁痰宣?/h2>

“百病皆由痰作祟”，飲食不節(jié)或思慮過度損傷脾胃，脾胃運(yùn)化不及，聚濕生痰，痰濁盤踞，胸陽失展，閉阻血脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為胸痹?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧皻q太陰在泉……民病飲積心痛”，《諸病源候論》指出“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)”，明·秦景明在《癥因脈治》中亦指出“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。王仲奇先生認(rèn)為，痰濁是胸痹發(fā)生的一個重要原因，因此在治療上常常以通陽泄?jié)帷⒒硖敌匀⌒??！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》指出“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。王氏深諳仲景要旨，在治療上多以瓜蔞薤白半夏湯以祛逐痰飲，振奮心陽。方中瓜蔞之味苦寒而滑利，開泄胸中之痰結(jié)，雖有甘寒之味，然其甘而不壅補(bǔ)，寒而不凝滯，此品陰厚而脂潤，有潤腸通便之功，使寒痰之邪從大便而走［3］；薤白通陽散結(jié)、苦泄痰濁，使上、中、下的寒滯得以消除。二藥相配，辛開為用，寓瀉于中，盡開瀉宣痹之力；半夏辛滑祛痰、散結(jié)降逆，主在祛痰積之痹滯。諸藥合用，展氣宣痹，通陽泄?jié)?，以治痰濁閉阻、胸陽失展之證［4］。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞可擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，提高耐缺氧能力；薤白對心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護(hù)作用［5］。 《靈樞·五味》曰“心病宜食薤”，是最早用薤白治療心痛的記載［6］。

2 瘀阻血脈，多用活血化瘀，理氣通絡(luò)

瘀血而致胸痹的最早記載見于皇甫謐 《針灸甲乙經(jīng)》，其首次明確指出瘀血可致胸膈滿痛 （即胸痹）［7］，“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛”，后世醫(yī)家也對血瘀致胸痛進(jìn)行了補(bǔ)充?！独^志堂醫(yī)案》記載“胸痛徹背，是名胸痹……且有瘀血交阻膈間”。通讀《王仲奇醫(yī)案》中治療胸痹的醫(yī)案可以發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法貫穿王氏治療胸痹的整個過程。從胸痹的發(fā)生來看，隨著現(xiàn)代社會要求及生活方式的改變，很多人終日伏案缺乏運(yùn)動，心氣對于血液的推動力不足，而致血液沉積在脈管內(nèi)形成血瘀，若瘀血阻于心脈，可致心臟缺血，“不榮則痛”；同時，心脈閉阻不暢亦會導(dǎo)致“不通則痛”，兩者均與瘀血有關(guān)。王氏認(rèn)為，無論是何種原因?qū)е碌男赝?，均?yīng)輔以活血化瘀、理氣通絡(luò)之法。在用藥方面，王氏善用丹參、當(dāng)歸、雞血藤、紅花、五靈脂等活血化瘀之品，忌用破血通經(jīng)之類，王氏認(rèn)為前者藥物中大部分兼有養(yǎng)血功效，避免在活血同時出血，而后者雖止痛之力尤甚，但易損傷人體正氣?！毒霸廊珪分杏涊d“凡欲活血，或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”［8］，指出不管虛實(shí)所致的瘀血，理氣尤為重要。從氣血關(guān)系來看，氣為血之帥，血為氣之母，王氏臨證治療時擅于氣血同治。在活血藥物中加入理氣止痛之品，如綠萼梅、枳殼等。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能改善血液循環(huán)，防止血栓及動脈硬化斑塊形成；理氣藥具有興奮心肌、增加冠狀動脈血流量等作用。

3 虛實(shí)夾雜，善于散中有收，攻守相合

胸痹的病機(jī)轉(zhuǎn)化可以因?qū)嵵绿?，亦可以因虛致?shí)。痰踞心胸，胸陽失展，病延日久；或陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，日久寒邪傷及陽氣；或瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，皆可導(dǎo)致心氣痹阻，心陽不振。心氣不足，鼓動不力，易致氣滯血瘀；或心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；或心陽虛衰，陽虛內(nèi)寒，寒痰凝絡(luò)［9］?？傊?，胸痹病機(jī)復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜且易相互轉(zhuǎn)化。《雜病源流犀燭》認(rèn)為“心痛亦有虛實(shí)，按之痛止者，虛也，宜參術(shù)散；按之痛反甚者，實(shí)也，宜梔萸丸”。王氏臨證治療多以理氣活血為主，理氣活血藥物多辛溫發(fā)散，過用易耗傷心氣，導(dǎo)致心氣不斂。因此，為了避免此類藥物的弊端，王氏臨證治療時還善于散中有收，有攻有守。攻守相合主要體現(xiàn)在，一是通補(bǔ)兼施：通法與補(bǔ)法是治療胸痹不可分割的兩大原則，在用藥方面，王氏在活血化瘀通血脈的同時，還會加上生地黃、玉竹等滋補(bǔ)腎陰之品。生地黃，甘寒質(zhì)潤，《本草經(jīng)疏》贊其“補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生地黃有強(qiáng)心、擴(kuò)血管、降壓作用［10］。玉竹，溫潤甘平，中和之品?！度杖A子本草》載其曰“除煩悶，止渴，潤心肺，補(bǔ)五勞七傷，虛損，腰腳疼痛，天行熱狂”。其二散收同用：胸痹發(fā)生的根本原因在于瘀血痹阻于心脈，因此運(yùn)用發(fā)散藥物以振奮胸中之陽，在用藥上，王氏還會根據(jù)需要加用五味子等收斂固澀之品。五味子，甘溫，主入肺、心、腎經(jīng)。收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎守心?！缎滦薇静荨菲洹爸饕鏆?，咳逆上氣，勞傷嬴瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精，養(yǎng)五臟，除熱，生陰中肌”［11］。

4 謹(jǐn)守病機(jī)，輔以溫經(jīng)散寒，芳香通絡(luò)

胸痹的發(fā)生多與寒邪內(nèi)閉有關(guān)，大量古今文獻(xiàn)研究顯示，芳香溫通方藥在治療胸痹心痛以及冠心病心絞痛等疾病方面具有獨(dú)特療效和優(yōu)勢［12］。因此，臨證治療時，王氏多輔以芳香溫通之品以宣通心陽。在用藥方面，王氏喜用甘松、降香等味厚性溫之品?！侗静萸笞C》認(rèn)為甘松歸心經(jīng)，性辛甘溫，有解郁通陽的功效［13］，《開寶方》謂其“主心腹卒痛，散滿下氣，皆取溫香行散之意”。降香色赤味辛，香中之清烈者也，入氣分能夠理氣行滯，入血分可以行血破瘀，《本草經(jīng)疏》指出“上部傷，瘀血停積胸膈骨，按之痛或并脅肋痛，此吐血候也，急以此藥刮末，入藥煎服之良。治內(nèi)傷或怒氣傷肝吐血，用此以代郁金神效”。芳香溫通方藥可溫通經(jīng)脈、暢達(dá)氣血、緩解疼痛，用于胸痹心痛類疾病的治療歷史悠久，源遠(yuǎn)流長［14］?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，芳香溫通類藥物大多含有揮發(fā)油，可解除冠脈痙攣，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量，改善心肌供血，同時對血液流變性、心肌收縮力均有良好作用。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，59歲。原有高血壓、高血脂舊恙，去年又發(fā)現(xiàn)冠心病，刻則胸悶較甚，氣抑時太息，左胸有時隱痛，時或心慌，登樓氣短，寐覺口干，脈沉細(xì)，姑以寧心通陽為主治之。方藥如下：制磁石18 g，薤白6 g，丹參 10 g，干地黃 12 g，全瓜蔞 9 g，降香 3 g，肥玉竹10 g，紅花 4 g，佛手柑 3 g，北五味子 3 g，炒川芎 3 g，甘松6 g。共5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)診：藥后諸恙均見減輕，藥證既合，仍守原意出入治。減降香，佛手柑；加黃芪10 g，決明子15 g（大便細(xì)軟不行）。

按語：該患者“左胸時有隱痛，時有心慌，登樓氣短，寐覺口干”，病機(jī)以瘀血阻于心脈，氣陰兩虛為主。瘀血阻絡(luò)，胸陽痹阻，不通則痛，故可見“左胸隱痛”；氣陰兩虛，心氣不足，陰血虧耗，故可見“心慌氣短，口干，脈沉細(xì)”。王氏主要以養(yǎng)陰安神、通陽化瘀為主要治療大法。方中制磁石質(zhì)重沉降，性寒清熱，入心經(jīng)，能鎮(zhèn)靜安神，顧護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，安定神志；瓜蔞、薤白、佛手柑通陽散結(jié)，豁痰下氣，理氣寬胸；干地黃、玉竹滋腎陰而降虛火，養(yǎng)陰津而泄伏熱；丹參、紅花、川芎活血化瘀；降香、甘松芳香溫通，五味子收斂心氣。諸藥合用，攻守相合，散中有收，共奏活血化瘀、通陽止痛之功。二診中，因患者諸恙減輕，減芳香溫通之降香，行氣寬中之佛手柑，加入健脾益氣之黃芪以鞏固療效，并結(jié)合患者病情，加用決明子潤腸通便。

由此可見，王氏在胸痹的治療上既尊崇古法又見解獨(dú)到。在辨證方面，謹(jǐn)守“血瘀”這一主要病機(jī)，將活血化瘀法貫穿治療的始終。其次，氣血緊密相關(guān)，王氏在活血化瘀的同時，不忘加入理氣之品，氣行則血行，血行則脈絡(luò)暢通，痹證自除。除此之外，胸痹病機(jī)雖以“寒凝”“氣滯”“血瘀”“痰濁”等標(biāo)實(shí)為主，但其摻雜氣血陰陽的虧虛。王氏廣涉獵、兼取折中而自成一家，其治注重脾胃與腎氣，常以調(diào)氣血、暢氣機(jī)，以通為補(bǔ)，“得之于心，應(yīng)之于手”［15］。辨證精詳，能夠在活血化瘀、理氣行滯的基礎(chǔ)上通補(bǔ)結(jié)合，散收并蓄，有攻有守，標(biāo)本兼治。