公共衛(wèi)生體系：疫后重迎“高光時刻”

南方周末記者 黃思卓

2020年3月10日，工作人員在武漢軟件工程職業(yè)學院康復驛站內(nèi)消殺。防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險，成為全國兩會期間代表委員們聚焦的話題。

新華社?圖

★“公共衛(wèi)生”這一熱詞，在政府工作報告中出現(xiàn)了5次。加強公共衛(wèi)生體系建設還單獨成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報告中尚屬首次。

城市就像一片樹林，臨床醫(yī)生負責給每一棵樹治病開方，而公共衛(wèi)生醫(yī)師盡管沒有處方權，卻承擔著護林、巡林的重責。

“疾控中心的關鍵問題在于職能定位不清、權責不明，到底是科研單位、檢測單位，還是所有衛(wèi)生工作都要做一點的執(zhí)行單位？”

這是蘇州大學校長熊思東連續(xù)參加的第四屆全國兩會。作為經(jīng)歷18年兩會的老面孔，熊思東的另一身份在今年來看尤為特殊——1978年考學時，他就讀了當時高校鮮少開設的公共衛(wèi)生專業(yè)。

“讀書之前，我都不知道公共衛(wèi)生是干什么的，以為是去管公共廁所，怎么管個公共廁所還要讀這么多書？”當年的學生歲月都付笑談中，熊思東認為在如今形勢下，公共衛(wèi)生專業(yè)的教育、工作理念和體制機制都亟待更新。

新冠肺炎疫情來勢洶洶，完善公共衛(wèi)生體系也成了此次全國兩會的熱點話題。2020年5月22日，在第十三屆全國人民代表大會第三次會議上，國務院總理李克強作政府工作報告，開篇即稱“這次新冠肺炎疫情是新中國成立以來我國遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的公共衛(wèi)生事件”。

“公共衛(wèi)生”這一熱詞，在政府工作報告中出現(xiàn)了5次。加強公共衛(wèi)生體系建設還單獨成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報告中尚屬首次。

報告還指出，堅持生命至上，改革疾病預防控制體制，完善傳染病直報和預警系統(tǒng)，堅持及時公開透明發(fā)布疫情信息，同時要深入開展愛國衛(wèi)生運動。

設立公共衛(wèi)生臨床中心、完善社區(qū)基層公共衛(wèi)生體系、增設中央和地方之間的信息直通機制……公共衛(wèi)生相關話題成為議案、提案中的“第一大戶”，其中，不少都是被代表委員反復評述的老大難問題。

公共衛(wèi)生尷尬：沒人干、不愿干

公共衛(wèi)生體系的沉疴，首先在于人力、物力、財力的配置，已經(jīng)無法適應新時代公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

第三年進京參會的內(nèi)蒙古自治區(qū)全國人大代表劉亞聲，是烏蘭浩特市人民醫(yī)院重癥科主任。烏蘭浩特市隸屬的興安盟，人口160萬，土地面積近6萬平方公里，相當于9個上海市，直到2019年才建立了第一家傳染病?？漆t(yī)院。

在走訪調(diào)研基層疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心期間，劉亞聲發(fā)現(xiàn)這些機構缺乏專業(yè)設備，哪怕有，也是落后老化的設備，達不到疾病預防控制的標準和要求。2014年，烏蘭浩特市疾控中心大樓由一所中學的教學樓改建而來，但因主體墻承重問題，無法按照標準實驗室改造，實驗室至今仍存在安全隱患。

公共衛(wèi)生系統(tǒng)想要改革，蓋房子和買設備容易，但人員梯隊配備和專業(yè)水平的提升卻不那么簡單。

內(nèi)蒙古是鼠疫的自然疫源地之一，4、5月往往是鼠間鼠疫（老鼠和老鼠之間傳播的鼠疫）的高發(fā)期。當?shù)叵嚓P部門每年都會進行鼠間鼠疫篩查。2019年險些釀成大禍的肺鼠疫，讓劉亞聲至今感到后怕。

2019年11月，兩名患者在內(nèi)蒙古當?shù)剌氜D5家醫(yī)院，最后到北京朝陽醫(yī)院才被確診為肺鼠疫。劉亞聲告訴南方周末記者，病例出現(xiàn)前的數(shù)月，其實已有檢疫部門發(fā)現(xiàn)了鼠疫桿菌，但檢疫部門、疾控、醫(yī)院等單位沒有提前做好預警、應對和宣教工作。

除了聯(lián)防聯(lián)控機制有待完善，更重要的是基層醫(yī)生缺乏傳染病專業(yè)知識?！巴ㄟ^傳染病直報系統(tǒng)，臨床醫(yī)生就可以上報鼠疫的確診和疑似病例，但基層醫(yī)生都無法識別出人感染鼠疫的典型表現(xiàn)，又怎么去上報呢？”

目前，公共衛(wèi)生學院的學生畢業(yè)后，主要去向為各級疾控中心和衛(wèi)健管理部門。公共衛(wèi)生醫(yī)師的主要工作職責是疾病預防，而臨床醫(yī)師主要針對已經(jīng)生病的人。

2009年新醫(yī)改后，疾控中心成為國家的公益一類單位，取消了體檢、社會檢測服務等服務性收入，全靠政府撥款運行?！叭绱艘粊恚部厝藛T只吃皇糧，不像臨床醫(yī)生還有一些市場化的激勵機制和績效收入?！比珖舜蟠?、廣州市第八人民醫(yī)院感染科主任蔡衛(wèi)平向南方周末記者介紹。

負責流行病學調(diào)查、采樣消毒等專業(yè)工作的疾控人員，并非都是科班出身的“正規(guī)軍”。一篇題為《新型冠狀病毒肺炎疫情下對公共衛(wèi)生人才隊伍建設的再思考》論文指出，中國疾控系統(tǒng)中，超過半數(shù)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員只有大專及以下學歷。

千軍萬馬過獨木橋，爭行政職位、爭高級職稱，但核準的比例有限，大部分人都處在中間位置，看不到職業(yè)發(fā)展空間，人員流失嚴重。前述論文指出，2014年到2018年，中國醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生人員分別增加了28.4%和12.1%，而專業(yè)公共衛(wèi)生機構衛(wèi)生人員僅增加0.9%，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員則下降1.1%。

劉亞聲所在的烏蘭浩特市有36萬居民，按人口比例應配備90名疾控人員，但市疾控中心在崗的只有41人，平均年齡45歲。除去因病、扶貧、借調(diào)他處的人員，正常履職的只有24人，本科及以上學歷的僅有7人?！斑@樣的人才梯隊配置，對于傳染病防控，恐怕是心有余而力不足。”

疾控的失職與無權之辯

單就數(shù)據(jù)而言，人財物的難題在新冠疫情的重災區(qū)武漢其實并不突出。武漢全市擁有二十余家三甲醫(yī)院、全國唯一一家P4實驗室，武漢市疾控中心現(xiàn)有的220余名在職人員中，高級專業(yè)技術人員占比31.8%，碩士學位以上人員占專業(yè)技術人員的63.1%。

盡管公共衛(wèi)生“家底”殷實，但在新發(fā)的急性傳染病面前，武漢的公共衛(wèi)生力量仍捉襟見肘，疾控中心在直報、預警和應急階段的工作都有待系統(tǒng)性回顧與評估。

作為感染科醫(yī)生，蔡衛(wèi)平親身經(jīng)歷了與SARS、登革熱和新冠肺炎等多場傳染病的抗疫之戰(zhàn)。在他看來，城市就像一片樹林，臨床醫(yī)生負責給每一棵樹治病開方，而公共衛(wèi)生醫(yī)師盡管沒有處方權，卻承擔著護林、巡林的重責。

“疾控中心的關鍵問題在于職能定位不清、權責不明，到底是科研單位、檢測單位，還是所有衛(wèi)生工作都要做一點的執(zhí)行單位？”2020年1月底，廣州市領導赴廣州市第八人民醫(yī)院調(diào)研時，蔡衛(wèi)平就提出，要讓符合條件的醫(yī)院和第三方檢測機構開展核酸檢測，擴大檢測范圍，要和最早發(fā)現(xiàn)與接觸新冠患者的醫(yī)院緊密合作，做好科研攻關的協(xié)調(diào)，避免各自為政。

當時武漢各大醫(yī)院存在大量疑似病例，但確診所需的流程復雜、等待時間漫長，“疾控把診斷權和檢測權都抓在自己手里，工作做得昏天黑地也沒人說一句好話，最后做不過來就被大家罵，那抓在手里干什么？”

此次疫情中，疾控部門多次成為眾矢之的。失職與無權的辯論，始終沒有停止。

新冠肺炎的病例出現(xiàn)后，武漢市的區(qū)級、市級、省級疾控需要層層上報，各級疾控還要報告給各級政府?！拔覀兗部夭块T的地位太低了，這是一個技術部門，特殊地位沒有得到足夠的重視，要一級一級上報?！?020年2月27日，國家衛(wèi)健委高級別專家組組長鐘南山院士在一次新聞通氣會上表示。

在蔡衛(wèi)平看來，疾控在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時需要快速反應，如果每一個響應的環(huán)節(jié)都存在阻礙和滯后，導致的結果就是反應遲緩。

“疫情初期，疾控機構最重要的工作不應該是想著向國外雜志發(fā)表高影響因子的論文，而是做好病原學檢測、疫情監(jiān)測、積極預警并采取對策。”國家第三方智庫健康中國研究中心主任、北京市疾病預防控制中心原副主任高星告訴南方周末記者。他曾擔任2008年原衛(wèi)生部首批抗震救災醫(yī)療隊隊長和北京奧運會醫(yī)療衛(wèi)生保障的技術負責人。在他看來，等到中央政府出手，那就意味著各級疾控沒有做到“四早”——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，病毒已經(jīng)從個體傳播向聚集性傳播和社區(qū)暴發(fā)，以致造成區(qū)域流行，甚至蔓延到了全國。

熊思東認為，在法律和行政上明確疾控部門的職責，這是下一步公共衛(wèi)生體制機制改革值得探討的地方。

傳染病防治權責，如何理順？

5月15日，政府工作報告發(fā)布前一個星期，亞洲開發(fā)銀行披露了一組數(shù)字：新冠肺炎疫情造成的全球經(jīng)濟損失在5.8萬億至8.8萬億美元之間，相當于全球GDP的6.4%至9.7%，中國遭受的經(jīng)濟損失在1.1萬億至1.6萬億美元之間。

天價損失之后，推動公共衛(wèi)生體制改革已成為眾多兩會代表的共識。全國人大代表、四川省自貢市副市長陳張銘等31位代表提出，建議增加設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門傳染病預警信息發(fā)布權限、明確特殊疫情越級上報制度。

2004年，SARS疫情發(fā)生一年后，已實施15年的傳染病防治法迎來第一次修訂，新增了“國家建立傳染病預警制度”的條款。國家也投入重金，打造了一套“傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)”，覆蓋全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構。這套系統(tǒng)在應對已知傳染病時顯現(xiàn)出了效果，但多位醫(yī)療衛(wèi)生界的代表委員在接受南方周末記者采訪時表示，新冠肺炎疫情早期，預警系統(tǒng)卻因種種原因未能展示出足夠的作用。

2019年兩會，蔡衛(wèi)平的建議之一就是推動傳染病防治法的修訂，從制度上確立和理順各單位部門的傳染病防治權責。和蔡衛(wèi)平一樣，2020年的全國兩會上，包括復旦大學上海醫(yī)學院馬蘭院士、武漢協(xié)和醫(yī)院院長胡豫、廣東省律師協(xié)會會長肖勝方等代表，都呼吁修改傳染病防治法。

其中，馬蘭建議，當新型傳染病發(fā)生時，如果能授權省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門在組織專家論證后發(fā)布提示性預警，則可以提高預警發(fā)布效率。

通常而言，患者在染病后會去醫(yī)院就診，而非疾控中心。蔡衛(wèi)平建議，如果疾控可以派遣公共衛(wèi)生人員在傳染病院和綜合性醫(yī)院工作，既能減少醫(yī)院和疾控之間的來回溝通和重復采樣環(huán)節(jié)，又有利于醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)部的資源與信息互通共享。

新冠肺炎疫情暴發(fā)早期，作為廣州地區(qū)唯一一家傳染病防治醫(yī)院，廣州市第八人民醫(yī)院肩負的重擔不言而喻。但像大多數(shù)醫(yī)院一樣，該院也沒有專門做疾病預防控制的公共衛(wèi)生醫(yī)師編制。

公共衛(wèi)生醫(yī)師的職責包括進行流行病學調(diào)查、防止醫(yī)源性感染和消毒管理工作等，他們主要服務疾控機構，不能跨行進入臨床，也沒有施藥開方的權力。“除了開設院內(nèi)感染科或預防保健科的醫(yī)院會有個別使用公衛(wèi)醫(yī)師外，大部分綜合性醫(yī)院一般都不會配有公共衛(wèi)生醫(yī)師的編制?！痹诓绦l(wèi)平看來，原因很簡單，公衛(wèi)屬于花錢但不掙錢的部門，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓也能承擔公衛(wèi)職責。

“對于突發(fā)傳染病來說，疾控專業(yè)人士最要緊的就是做好監(jiān)測和預判，所有的科研和調(diào)查都是為了監(jiān)測和預判服務?！辈绦l(wèi)平說。

高校公衛(wèi)熱，能否破局人才問題？

“此次抗擊新冠（肺炎疫情）的階段性勝利，不代表我們公共衛(wèi)生的基礎有多好，主要是國家體制發(fā)揮的優(yōu)勢所取得的。”5月22日，國家衛(wèi)健委高級別專家組成員、中國疾控中心流行病學首席科學家曾光教授在對媒體解讀2020年政府工作報告時表示。

高星著急的是，新一輪醫(yī)改已經(jīng)10年多，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體制還沒得到根本性改變，主要緩解“看病難看病貴”的民生問題，“預防為主，防治結合”的公共衛(wèi)生方針亟待加快貫徹落實。不僅在傳染病防治，在慢性病預防方面投入也不夠。

2月28日，教育部副部長翁鐵慧談到，2020年要擴大研究生招生規(guī)模，增量重點投向臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生等專業(yè)。廣東省則明確提出，公共衛(wèi)生碩士研究生擴招50%。從4月開始，短短一個多月，清華大學、南方科技大學、南開大學等高校紛紛建立公共衛(wèi)生學院。

進京參加兩會之前，熊思東去了蘇州大學公共衛(wèi)生學院調(diào)研，試圖從高校公共衛(wèi)生教育改革入手，“公共衛(wèi)生是弱勢中的弱勢專業(yè)，并不是高分學子追求的第一志愿，而且我們的培養(yǎng)模式過于單一?！?/p>

公共衛(wèi)生專業(yè)曾短暫地迎來過高光時刻。2003年SARS疫情，喚起了政府對公共衛(wèi)生的關注，科研經(jīng)費、畢業(yè)生就業(yè)都有了一定改善。全國政協(xié)委員、曾任北大公共衛(wèi)生學院副院長的吳明在接受媒體采訪時表示，那幾年，在疾控中心工作的學生收入，常常超過身為老師的自己。

只是，暫別SARS疫情沒幾年，公共衛(wèi)生體系建設就呈現(xiàn)出弱化的趨勢。

此次全國兩會，包括上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院副院長劉艷、復旦大學上海醫(yī)學院副院長吳凡等代表都提出，急需培養(yǎng)一批公共衛(wèi)生應急人才，加大對知預防、懂治療、能應急的復合型人才培養(yǎng)力度。

熊思東的議案也和應急管理人才有關。他向南方周末記者介紹，目前的問題在于，公衛(wèi)專業(yè)老師自己都沒有走出“象牙塔”，缺乏疾控和社區(qū)實踐的基層經(jīng)驗，醫(yī)學院校的學科教育也缺乏應急管理能力和國際視野、操作規(guī)范的培養(yǎng)。

疫情進入“下半場”后，中國向多國派出了國際醫(yī)療救援隊，向國際同行交流中國的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。除了跨文化的溝通能力之外，還要通曉國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關法律法規(guī)，醫(yī)療衛(wèi)生信息的統(tǒng)計收集和發(fā)布規(guī)范。

熊思東認為，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，公共衛(wèi)生人員面臨的不僅有公共衛(wèi)生專業(yè)的事情，而且有跨學科、跨部門的綜合應對及治理能力的挑戰(zhàn)。“但是現(xiàn)在，專業(yè)公衛(wèi)機構的編制和崗位設置，就像是讓成年人去穿嬰兒的衣服，不合身了。”