從傷寒論三陰三陽辨證談保胃氣在胃大部分切除術后的重要性

王海芳　李仝　王凱源　于川　陶慶春

摘要 “保胃氣”的思想貫穿《傷寒論》始終，胃氣的強弱對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉化和預后有重要的影響，所以在各種疾病的治療中都應重視胃氣的根本作用。傾倒綜合征（DS）是胃癌術后常見的并發(fā)癥，胃切除術使胃氣受損嚴重，引起消化道甚至全身不適反應。《傷寒論》中“保胃氣”的思想對傾倒綜合征的治療具有重要的臨床意義。

關鍵詞 保胃氣;傷寒論;胃癌術后;傾倒綜合征;三陰三陽辨證

Abstract The idea of “protecting stomach qi” runs through the Shanghan Lun.The strength of the stomach qi has an important influence on the occurrence，development，transformation and prognosis of the disease.Therefore，the fundamental role of stomach qi should be paid attention to in the treatment of various diseases.Dumping syndrome（DS） is a common complication of postoperative gastric cancer.Gastric resection causes severe damage to the stomach qi and causes digestive tract and even systemic discomfort.The idea of “protecting the stomach qi” in Shanghan Lun has important clinical significance for the treatment of dumping syndrome.

Keywords Protecting stomach qi; Shanghan Lun; Postoperative gastric cancer; Dumping syndrome; Syndrome differentiation of three yin and three yang

中圖分類號：R249.2/.7;R273;R241.4文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.024

傾倒綜合征（Dumping Syndrome，DS）是胃切除術后常見的并發(fā)癥，由于胃大部切除術切除了一部分胃組織，失去幽門或胃的正常生理功能后，胃內容物快速進入小腸從而發(fā)生胃腸道和神經循環(huán)系統(tǒng)的癥狀[1]?！秱摗分小氨Ｎ笟狻彼枷胫笇г摬≈委熍R床療效顯著。我們于臨床中研習《傷寒論》，細揣古今醫(yī)家之治驗，略有所悟，本文就“保胃氣”來探討DS之治療。

1 《傷寒論》中的“保胃氣”思想

《傷寒論》是辨證施治的經典之作，“保胃氣”的思想貫穿六經病治療的始終，“保胃氣”即是保脾胃之氣[2]。書中雖以六經分治，但是“保胃氣”的思想則一，體現在制方、理法、治則、服藥、調護、禁忌等方方面面。

1.1 三陽病治療中的“保胃氣”思想 三陽病正氣尚足，病證以實為主，所以三陽病的治法除少陽病治以和法外，其余則以汗吐下為主。太陽陽明病雖以祛邪為法，但是祛邪中不忘顧護胃氣，而祛邪也是為了保胃氣。

太陽病表證應當發(fā)汗，表實無汗用麻黃，若麻黃湯證一汗不解，則不再大發(fā)汗而轉用桂枝湯，如第42條“外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”，第44條“外證未解……欲解外者，宜桂枝湯”，第57條“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，因汗屬津液而生于胃，汗多則亡胃中津液。即使是麻黃重用六兩的大青龍湯方后也注明“取微似汗”“一服汗者，停后服”，并且一再叮嚀“脈微弱，汗出惡風，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤”，即要與表虛的桂枝湯證分清，汗多傷津胃中干燥則易變生他病。表虛有汗用桂枝，但因為虛而更加重視胃氣的保護，如第12條“桂枝湯”方中桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，生姜、大棗、炙甘草滋補脾胃，服藥后又叮囑患者食用熱稀粥補充胃氣，且不能大汗出，生恐汗多傷津液，因津液由胃化生。若是表證而胃氣更虛，則更應該加入健胃之品，扶正胃氣而和表，如第62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。若是表證過汗，或者誤下，如第60條“下之后，復發(fā)汗”，嚴重損傷津液，胃陽大傷，則急用干姜、附子救胃氣。若是表證兼里虛，里虛更甚則舍表救里，如第91條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里……宜四逆湯”，第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里……宜四逆湯”，待里之胃氣充足，再用桂枝湯和表。

病入少陽，則“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結于脅下，正邪分爭（第97條）”，此時用小柴胡湯和其表里，方中用人參、大棗、甘草培補胃氣，胃氣強則能退邪外出。

陽明病熱實在里，無形之熱彌漫表里則用白虎湯清涼瀉熱，雖用石膏知母之寒涼，也不忘加入粳米、甘草護胃;若胃中津液大傷，“大煩渴不解（第26條）”，“舌上干燥而煩，欲飲水數升（第168條）”，“口燥渴（第169條）”，則更加入人參滋胃中津液。若熱實燥屎結在里，則用承氣湯下之，而通下之時更為小心謹慎，若表不解，則不能下，生怕下早損傷胃氣，引邪熱內陷，如第48條“太陽病不罷者，不可下”，第208條“外未解……不可與承氣湯”，必待表解，“有潮熱”，“手足濈然汗出”里實確定無疑，才能放心攻下。攻下之時同樣重視邪與正的強弱，如第208條雖然“腹大滿不通”，確定為里實可攻下之證，但僅有腹?jié)M而無燥實，故僅用小承氣湯“微和胃氣，勿令至大瀉下”，第209條已“不大便六七日，恐有燥屎”，只是用小承氣湯試探，若“轉矢氣”，確定里有燥屎無疑，才“可攻之”，第250條太陽病已經發(fā)汗吐下，胃中津液已傷，“微煩，小便數，大便因硬”，雖為可下之證，但只用小承氣湯“和之”。下不宜早，恐傷胃氣，而病情轉變迅速時，又應當機立斷，如“陽明病，潮熱，大便微硬（第209條）”，雖然大便微硬，但是潮熱來勢洶洶，則應與大承氣湯蕩滌邪實，又如第252條、253條、254條三急下證，邪熱洶涌，恐胃中津液亡失，故急下存陰，祛邪所以護胃。

1.2 三陰病治療中的“保胃氣”思想 三陰病本身就有陽氣不足的因素存在，治不得法則更容易損傷胃氣。

太陰病中焦虛寒，胃氣虛弱，若是誤下，“必胸下結硬”，所以自利不渴的太陰病“當溫之，宜服四逆輩（第277條）”，散中焦寒邪，培補脾胃之陽氣。若胃氣充實，脾胃陽回，則“雖暴煩下利日十余行，必自止（第278條）”，這是正氣驅邪外出的表現。太陰病雖為虛，但有時則夾實，如279條桂枝加大黃湯證，此時雖然需用下法，但考慮胃氣虛弱，所以“設當行大黃、芍藥者，宜減之（第280條）”。

少陰病腎陽虛衰，腎陽不足則脾土不暖，所以少陰易與太陰同病，出現吐利等癥狀，如第292條“少陰病，吐利”，第295條“少陰病，惡寒身蜷而利”，第296條“少陰病，吐利躁煩，四逆”等。判斷預后的方法就是胃陽是否恢復，有胃氣則生，如第287條“少陰病……自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈”，第288條“少陰病，下利，若利自止，……手足溫者，可治”，第289條“時自煩，欲去衣被者，可治”，第292條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死”;無胃氣則死，如第295條“惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”，第296條“吐利，躁煩，四逆者，死”，第297條“時時自冒”，第298條“四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”第299條“息高者，死”，第300條“脈微沉細，但欲臥，汗出不煩，自欲吐……自利，復煩躁不得臥者，死”。所以在少陰病的治療中應當時時注意胃氣的強弱，一旦發(fā)現胃氣損傷，疾病進，則及時治療，如第323條“少陰病，脈沉者，急溫之”。少陰病雖為陽虛，但是病若轉入陽明，則耗傷津液更為迅速，更當急下存陰，如第320條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”，第321條“自利清水……口干燥，可下之”，第322條“少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之”，這是以瀉為補，顧護胃氣的良法。

厥陰病寒熱錯雜，陰盡陽回，陽既不盛，陰亦未退，此時則小心培護陽氣，消除陰翳，如第329條“渴欲飲水，少少與之”為胃陽回復，只能喝少量水以和胃氣，若飲水多則損傷胃氣，不利于胃氣恢復。若是“諸四逆厥，不可下之，虛家亦然”，因諸四逆厥為胃陽不足，不能輸布陽氣于四肢，此時若下則更傷胃陽，故不可下。

綜上可知，保胃氣不僅是指用補益脾胃的藥物純補胃氣，更突出了“保”的意義。從正虛的角度看，補益脾胃是保胃氣，從邪氣的角度看，祛除邪氣，不使邪氣進一步損傷脾胃之氣也是保胃氣。

2 “保胃氣”思想對DS的指導意義

2.1 DS的病機 DS可以分為早期DS和晚期DS，早期DS是指術后1個月內發(fā)生的癥狀，進餐后1 h即出現腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉、反酸、惡心、嘔吐等，晚期DS是指手術半年后發(fā)生的癥狀，常在進餐后1～3 h出現全身癥狀如乏力、頭暈、心慌、汗出、饑餓感等[3]?！鹅`樞·平人絕谷》說：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居，故神者，水谷之精氣也……故平人不食飲七日而死者，水谷精氣津液皆盡故也”。只有胃和腸的功能配合好，才能使氣機上下通行，生理功能正常，精神才能安定。胃為水谷之海，胃大部切除術后胃容量減少，不能使水谷在胃中保留足夠的時間，所以胃對水谷的腐熟作用減弱，未盡腐熟的水谷直接注入小腸，小腸的泌別清濁作用則受到影響，水谷不能轉化為精微物質輸布全身，直接排出體外，導致“水谷精氣津液皆盡”，所以出現乏力、頭暈、汗出、心慌等癥狀。手術直接損傷胃部[4]，臨床上DS表現出的癥狀也以脾胃癥狀為主，所以DS的病位在脾胃。手術使胃氣大傷，一方面影響磨水谷化精微的功能，另一方面則胃氣虛弱，邪氣來湊，痰飲水濕內停，甚者邪氣化熱，出現惡心、嘔吐、反酸等一系列癥狀。所以DS的病機不只是以胃氣損傷為主的虛證，還有因胃氣損傷導致邪氣停留的虛實夾雜證。從《傷寒論》的“保胃氣”內涵分析，DS的治療也應包括祛邪和扶正2個方面，其這與DS所表現出的病機是相符的。如楊德明[5]依據自身20余年治療DS的經驗總結辨證4法，然縱觀其辨證依據出于虛實兩端，治療亦從扶正驅邪入手;楊國斌等[6]依據DS患者脾胃氣虛、氣機壅滯之證候特征，采取補中益氣，降逆和胃之法治療難治性DS，取得良好療效;鄭曉川[7]對70例DS患者進行臨床對照試驗，總結出依據患者氣血不足，氣滯濕阻血瘀的證候特點遣方用藥，使DS患者臨床治療總有效率顯著提高;彭仁通[8]依據患者“本虛標實”的病機特點，以健脾益氣、泄?jié)M除脹為基本之法遣方用藥有效提高患者臨床療效。

2.2 “保胃氣”思想可指導DS的處方用藥 通過臨床觀察總結，筆者將DS患者歸類為脾胃氣虛、脾胃陽虛、脾虛夾痰飲水濕、脾虛寒熱錯雜4類。脾胃之氣虛弱的患者，用補益脾胃的藥物則可，補脾胃之氣即是“保胃氣”;脾胃虛弱夾痰飲水濕，或脾虛寒熱錯雜的患者，根據祛邪即是“保胃氣”的原則補正與祛邪同用。如脾胃氣虛的DS患者進食后上腹脹，可有惡心，腹瀉，可伴腸鳴，由于胃氣虛弱，營養(yǎng)吸收不良，可有乏力、心慌，舌質淡或偏黯，舌苔薄白，脈偏細弱，這類患者補益脾胃之氣癥狀就能好轉，可用四君子湯或六君子湯類[9];若是腹脹滿癥狀明顯，虛實夾雜，可用厚樸生姜半夏甘草人參湯[10]消補同用，補充脾胃之氣的同時消除脹滿;若是患者乏力明顯，進食后胃部脹滿且有下墜感，喜溫，喜按，此為中氣下陷，可用補中益氣湯;若患者心慌明顯，面色潮紅，有時自覺發(fā)熱，四肢有麻木感，失眠，此為脾胃氣虛兼血虛，可用八珍湯;若患者腹部常覺拘急，或有疼痛，汗出明顯，此為此為中焦虛弱，肝氣克脾，可用黃芪建中湯;若患者四末涼明顯，大便稀，甚至如水，常覺胃中冷，此為脾胃陽虛，可用理中湯;若寒冷甚，兼腎陽虛者，可用四逆湯。脾虛夾飲的患者因水飲上沖，故頭暈目眩，嘔吐，心悸，吐水，面色白，舌淡苔白或滑，脈沉或弦，宜溫陽化飲，可用苓桂術甘湯[11];若患者吐出痰涎為主，此為脾胃虛弱而夾痰濕，可用二陳湯，若患者胃部痞滿，常吐痰涎，打嗝，此為中虛痰氣互結，可用旋復代赭湯。脾虛寒熱錯雜的患者胃部常覺飽脹，按壓時不舒，常有口干、口苦等熱象，惡心、嘔吐、噯氣，腸鳴腹瀉，舌紅，苔膩偏黃，脈細而數，可在半夏瀉心湯[12]、生姜瀉心湯[13]、甘草瀉心湯[14]中斟酌使用。

從4類患者的用藥可知，脾胃虛弱是DS患者的基礎，脾屬太陰，喜暖喜燥，DS患者又常夾痰飲水濕，“病痰飲者，當以溫藥和之”，故從“保胃氣”的思想治療這類DS患者則以溫藥為主，一方面溫脾補氣，一方面使痰飲消散，若寒熱錯雜，則溫藥與涼藥同用，辛開苦降，平調寒熱而和胃。

2.3 “保胃氣”思想可指導DS的輔助療法 《傷寒論》中的“保胃氣”思想不僅體現在制方、理法、治則、服藥上，還體現在調護、禁忌等方面[15]。大病后有勞復者，如《傷寒論》第393條，有食復者，如第398條云：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。DS患者亦為大病之后脾胃氣尚弱的狀態(tài)，此時在飲食上應注意，進食后保持平臥，減少起身活動，病且要配合合適的食物，保持一定的進食量，這即是DS患者的一般治療。如李晟等[16]使用藥膳饅頭早期干預脾虛型胃手術后DS患者，有效改善近期生命質量。周志成[17]運用顧護患者脾胃功能的思想，中西醫(yī)結合治療胃術后DS取得顯著療效。

DS患者胃氣虛弱，甚至胃陽虛弱。第292條云：“吐利……脈不至者，灸少陰七壯”，第304條“口中和，其背惡寒者，當灸之”，第325條“當溫其上，灸之”，第343條“脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰”，第349條“脈促，手足厥逆，可灸之”，第362條：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之”，書中根據寒者熱之的原則，虛寒證用灸法來補胃陽，保胃氣。DS患者若是胃陽不足，可選取脾胃經腧穴進行艾灸，如中脘、神闕、關元、氣海、足三里等穴位。此外，黃捷平等[2]以扶正護胃為治則結合中藥離子導入技術與單純運用內科治療相比，療效顯著提高。王勇[18]曾對艾灸治療胃切除后DS進行個案分析，其治療取得良好療效。

3 李仝教授應用“保胃氣”思想治驗舉隅

案例1：某，男，42歲。2017年11月2日就診?；颊咭蛭赴┬形复蟛壳谐g1個月余，術后恢復良好，惟上腹不適，進食少，進食后胃脹，惡心，心悸，頭暈，汗出，面無光澤，精神萎靡不振，舌淡苔薄，脈細弱無力。診斷為DS?？紤]患者術后胃氣損傷，脾胃虛弱，治療應當補益脾胃，充足胃氣，予六君子湯[19]。處方：黨參15 g、茯苓9 g、白術9 g、炙甘草6 g、陳皮15 g、清半夏6 g?；颊叻?劑復診，上述癥狀減輕90%，精神轉佳，續(xù)服3劑善后。

案例2：某，男，50歲。2018年3月11日就診?；颊咭蛭赴┬?/4胃次全切除術3個月余，術后胃部脹滿，有時隱痛，頻頻欲嘔，起立時加重，有時吐清水，心慌，頭暈，腹瀉，診斷為DS，曾用顛茄片、胃復安等對癥治療，但無好轉。舌淡，苔白滑，脈雙弦?？紤]患者胃氣虛弱，水飲停于胃中，飲不去則胃氣不能復，當去飲和胃，予苓桂術甘湯[20]。處方：茯苓20 g、白術15 g、桂枝15 g、炙甘草10 g。服藥5劑后患者諸證消失，惟剩乏力，飲食少，考慮脾胃氣虛，予四君子湯2劑（制成散劑）善后。

案例3：某，男，46歲。2018年11月13日就診。胃癌胃大部切除術后2月，術后惡心嘔吐，胃脹不能進食，大便泄瀉，腸鳴，診斷為DS。就診時見泛嘔頻頻，口干，口苦，頭暈，胃部脹滿，不能進食，腸鳴腹瀉，舌尖紅苔黃膩，脈弦?？紤]患者脾胃虛弱，寒熱虛實錯雜于中焦，胃氣不舒，當辛開苦降，祛除中焦?jié)駸?，健脾和胃，予半夏瀉心湯[21]。處方：清半夏12 g、黃芩9 g、黃連3 g、黨參9 g、大棗12 g、炙甘草6 g、干姜6 g。服用7劑后患者復診，癥狀減輕70%，予續(xù)服5劑。

按：在DS的治療中，始終以培護胃氣為主，虛則補之，如案例1，純補脾胃則可使胃氣得保;若飲邪停胃，純補則助邪，此時應祛邪而保胃氣，如案例2;若寒熱互結，虛實夾雜，則寒熱攻補并用，一則護胃補胃，一則祛邪保胃，如案例3。

4 小結

《傷寒論》“保胃氣”的思想應用于DS的治療具有重要的指導意義?！氨Ｎ笟狻敝卦凇氨！?，故補脾胃可以“保胃氣”，祛邪也是“保胃氣”。DS是因胃部損傷引起的并發(fā)癥，有胃氣則生，無胃氣則死，術后胃氣損傷，如不能很好地保護胃氣，則患者的術后生命質量會受到嚴重的影響。在DS治療中，始終把“保胃氣”放在第一位，則后天之本不至于敗，人則不至于死。

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（2019-08-20收稿 責任編輯：王明）