DRG付費(fèi)方式改革對醫(yī)院的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

李雪

關(guān)鍵詞：DRG ? 機(jī)遇挑戰(zhàn)

一、DRGs的含義解釋

DRGs（Diagnosis Related Groups）通常譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，是以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作并發(fā)癥伴隨年齡、性別、出院、轉(zhuǎn)歸等風(fēng)險因素的影響，對病例進(jìn)行分類和組合，綜合以上風(fēng)險因素將病人分為大約958個診斷相關(guān)組的醫(yī)療管理模式。本質(zhì)上DRGs是一種給病人分類的方案，以病人的診斷為基礎(chǔ)，并將病人的治療與發(fā)生的費(fèi)用相聯(lián)系，進(jìn)而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定特別是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供前提和基礎(chǔ)。

二、DRGs給綜合性三甲醫(yī)院帶來的機(jī)遇

DRG付費(fèi)制度的改革作為2017年國務(wù)院批準(zhǔn)試點(diǎn)的70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，首次上升為國家指導(dǎo)意見。作為目前世界上公認(rèn)較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，因具有以下優(yōu)勢而為綜合性三甲醫(yī)院帶來機(jī)遇。

（一）促進(jìn)分級診療

DRGs鼓勵大醫(yī)院收治重患，不鼓勵收治輕癥，因?yàn)殡y以收回成本。另據(jù)國務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中“按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分析，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程”有關(guān)要求，二者的初衷殊途同歸。

（二）提高醫(yī)療保障幅度

全民醫(yī)保目前的核心任務(wù)是提高保障幅度，即提升報銷比率，依靠DRGs制度，醫(yī)療開支能得到合理的節(jié)約，節(jié)約的費(fèi)用將用來提升保障的幅度。所以實(shí)行DRGs制度有利于醫(yī)療資源的合理分配及使用，將有效提高醫(yī)療保障幅度。

（三）推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革

推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革最重要的要求是建立獨(dú)立自主的用人制度、科學(xué)合理的激勵機(jī)制，而這些都是DRGs制度實(shí)施的前提，DRGs將倒推醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)療管理制度改革，從而更好地發(fā)揚(yáng)以DRGs為代表的先進(jìn)理念。另外，DRGs也將在降低平均住院日、提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平（CMI）和加強(qiáng)三甲醫(yī)院學(xué)科建設(shè)方面起到一定的促進(jìn)作用。

（四）控制藥價和衛(wèi)生材料消耗

實(shí)施DRGs后，由于實(shí)行“一口價”，藥品和耗材都將被計入醫(yī)院成本，繼2018年8月26日遼寧省取消藥品加成后，2019年12月31日又全面取消衛(wèi)生材料加成，這將會促使醫(yī)院采購性價比較高的藥品和材料，減少二者流通環(huán)節(jié)的消耗。

（五）為預(yù)付費(fèi)提供基礎(chǔ)

由于采用以定額預(yù)付的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的事后補(bǔ)償方式，DRGs也在另一面使醫(yī)院失去了自主定價權(quán)和收費(fèi)權(quán)，讓醫(yī)院收入方針發(fā)生了根本性改變，即從最大程度地增加收入，轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑誅RGs的規(guī)定收取費(fèi)用，為預(yù)付費(fèi)用的制度流程提供了前提和基礎(chǔ)。

三、DRGs給綜合性三甲醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)及對策

（一）醫(yī)保按病種付費(fèi)，一定程度上減少醫(yī)院收入來源，增加了財務(wù)風(fēng)險

不合理的DRGs標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的超支風(fēng)險由醫(yī)院承擔(dān)，如果DRGs標(biāo)準(zhǔn)制定的不合理，患者醫(yī)療費(fèi)用必將大幅增加，因此造成醫(yī)院醫(yī)療收入減少;綜合性三甲醫(yī)院由于收治的較多基層轉(zhuǎn)診重癥患者故必將承擔(dān)著相當(dāng)數(shù)量的“雙向轉(zhuǎn)診”來的患者，且這類患者的治療費(fèi)用高，將直接導(dǎo)致醫(yī)院虧損的增加;而作為醫(yī)院財務(wù)管理人員，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）樹立“大財務(wù)”的理財觀念，完成由財務(wù)會計轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾頃嫷慕巧D(zhuǎn)變;（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，深刻理解DRGs支付模式對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動所產(chǎn)生的影響，尤其在改革初期階段，不斷用數(shù)據(jù)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高效運(yùn)營獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

（二）需要強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)作支撐

病案信息一般由醫(yī)院端生成，病案信息中的住院病案首頁包括臨床、成本等多醫(yī)院部門的相關(guān)信息，需要綜合臨床、病案、信息、醫(yī)保等多個部門的相互配合與整合。因此應(yīng)用DRGs的試點(diǎn)醫(yī)院要建立完善的信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)分類管理及藥品分類維護(hù)，增加病案部門與信息技術(shù)部門的溝通與協(xié)作，并且能做到實(shí)時跟蹤及有效解決數(shù)據(jù)上報過程中所出現(xiàn)的各種問題。

（三）對醫(yī)生病歷書寫的要求

要將疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)逐步統(tǒng)一，明確病歷、病案首頁書寫規(guī)范，這將對病歷書寫的專業(yè)性提出更高的要求。

（四）道德風(fēng)險控制

醫(yī)院內(nèi)部需先進(jìn)行嚴(yán)格的自我管理和監(jiān)督，避免不規(guī)范行為的產(chǎn)生才能自如應(yīng)對外部監(jiān)察。按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中由于信息不對稱所造成的道德風(fēng)險理論，在DRGs支付中相關(guān)情況可能體現(xiàn)為病組升級（groupcreeping），“撇脂效應(yīng)”（skimming）、分解（不穩(wěn)定）出院等現(xiàn)象。病種升級，顧名思義，就是不時地將患者分入原本應(yīng)分入的DRG組中復(fù)雜程度更高的組，從而獲得更高的支付水平?！捌仓?yīng)”指依據(jù)患者可能產(chǎn)生的醫(yī)療成本選擇性收治病人，對適合分入相同DRG組的病人，傾向于接收病情較輕、住院時間較短的患者，就像提取奶油中的油脂，選取“精華”患者。分解住院指本應(yīng)一次完成治療的患者，按DRGs制度應(yīng)一次住院為一個大包的單位，而令患者分解住院次數(shù)，以獲得第二次乃至多次支付的行為。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的價值觀引導(dǎo)，避免出現(xiàn)相關(guān)道德風(fēng)險。

（五）編碼員要適應(yīng)改革要求

DRGs的分組正確與否，直接關(guān)系到DRGs-PPS制度、醫(yī)療評價和醫(yī)院管理等一系列工作開展所需的病案信息質(zhì)量，因而正確、完整的ICD編碼就成為病例準(zhǔn)確入組必備的前提。所以，編碼員要當(dāng)好質(zhì)量管控者，以保證ICD編碼的準(zhǔn)確和與完整。為此，編碼員可跟隨臨床醫(yī)生查房，補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識，提高病案閱讀及編碼質(zhì)量，運(yùn)用先進(jìn)的病案管理軟件，同時借鑒國外編碼員的經(jīng)驗(yàn)，為DRG支付體系改革的持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)的人才保障。

四、結(jié)束語

DRGs收付費(fèi)將成為現(xiàn)代醫(yī)院主要的收付費(fèi)方式，開展DRGs收付費(fèi)方式相關(guān)改革，要探究醫(yī)?；鸬幕I資增長速度、醫(yī)療費(fèi)用上升速度及與患者可承受范圍三者之間的關(guān)系，通過醫(yī)保精算及醫(yī)療服務(wù)成本核算進(jìn)行費(fèi)用測算，并借此實(shí)現(xiàn)收付費(fèi)雙方均衡。DRGs收付費(fèi)實(shí)行對公立醫(yī)院來說既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)，只有醫(yī)院力行合理診療、規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化臨床路徑管理，才能促進(jìn)醫(yī)院結(jié)構(gòu)化改革順利推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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