淺談失眠的藥物治療

羅紅

藥物種類的選擇

非苯二氮蕈類藥物（non-BZDs）唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對(duì)較短，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。近年來不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。

苯二氮革類藥物（BZDs）美國(guó)FDA批準(zhǔn)了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已被我國(guó)列為一類精神藥品管理。國(guó)內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。BZDs藥物可以改善入睡困難，增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善與抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

食欲素受體拮抗劑食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。針對(duì)食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生，已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。

抗抑郁藥物部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。小劑量的多塞平（3～6毫克/天）與non-BZDs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞?lián)用，可以快速改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

藥物治療注意事項(xiàng)

給藥方式鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療。若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)晚服藥，則稱之為間歇治療。間歇治療具體的頻次尚無定論，推薦頻率為每周3～5次。至于具體哪一晚給藥更合適，臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者睡眠需求“按需”服用。具體可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時(shí)（比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化），于上床睡眠前5～10分服用;②上床后30分仍不能入睡時(shí)，立即服用;③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間>5小時(shí)，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）;④根據(jù)次日白天活動(dòng)的需求（有重要工作或事務(wù)），于睡前服用。慢性失眠患者若需長(zhǎng)期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BzDs進(jìn)行藥物間歇治療。

療程少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。

變更藥物換藥指征包括：①推薦的治療劑量無效;②產(chǎn)生耐受性;③不良反應(yīng)嚴(yán)重;④與治療其他疾病的藥物有相互作用;⑤使用超過6個(gè)月;⑥高危人群（有成癮史的患者）。

終止治療當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。但長(zhǎng)期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。

藥物治療無效時(shí)的處理當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段。