肝轉(zhuǎn)移癌超聲造影增強模式表現(xiàn)分析*

曹東明，景香香，林運旺

轉(zhuǎn)移癌是常見的肝臟惡性腫瘤類型之一。常見轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位以結(jié)直腸、乳腺、肺和胰腺等部位較為多見[1-4]。準確診斷和評估轉(zhuǎn)移癌的大小、數(shù)量和位置對最佳治療策略的制定、后續(xù)隨訪和預后評估都是至關(guān)重要的[5，6]。傳統(tǒng)的二維超聲檢查是評估肝臟病變的首選方法，但其成像的準確性通常被認為并不如增強CT或MRI檢查強。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)通過反映正常和病變組織的血流信號灌注情況，具備動態(tài)檢測肝臟腫瘤內(nèi)部微循環(huán)的優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛運用于對肝轉(zhuǎn)移癌的評估[7-10]。研究表明，與二維超聲成像相比，CEUS能顯著提高肝轉(zhuǎn)移癌診斷的準確度，尤其是對微小轉(zhuǎn)移灶。肝轉(zhuǎn)移癌的CEUS成像表現(xiàn)較為多樣，需要在診斷時予以甄別。肝轉(zhuǎn)移癌的CEUS表現(xiàn)與原發(fā)病灶的腫瘤類型有關(guān)，血流信號高的轉(zhuǎn)移病灶多來自于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、惡性黑色素瘤或肉瘤等，而血流信號低的轉(zhuǎn)移灶多見于結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌或卵巢癌等[11，12]。除了血流信號外，病灶的增強方式也是多種多樣，容易混淆，需要鑒別診斷。本研究分析了肝轉(zhuǎn)移癌的CEUS增強模式及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月～2019年1月我院診治的肝轉(zhuǎn)移癌患者76例，男性48例，女性28例；平均年齡為(53.2±9.6)歲。影像學(MRI和/或CT)檢查具有典型的占位性病變征象，經(jīng)手術(shù)后組織或腫瘤組織活檢病理學檢查診斷。76例肝轉(zhuǎn)移癌患者共有132個病灶，病灶直徑為(2.1±0.8)cm。根據(jù)病灶在增強CT檢查肝動脈期強化程度區(qū)分，凡肝動脈期腫瘤表現(xiàn)為低密度者為乏血供，表現(xiàn)為高密度或等密度者為富血供。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 CEUS檢查 使用LOGIQ E9型(GE公司，美國)或IU22型(Philips公司，荷蘭)超聲診斷儀行超聲造影檢查。相關(guān)掃描參數(shù)包括探頭頻率 為1～5 Hz、機械指數(shù)為 0.04～0.10。使用超聲造影劑SonoVue(Bracco公司，意大利)。在CEUS檢查前，常規(guī)予以二維和多普勒超聲檢查，觀察內(nèi)容包括病灶的數(shù)目、大小、位置和回聲。在了解肝臟目標病灶形態(tài)和血管條件后，迅速經(jīng)肘靜脈注入造影劑2.4 ml。在應用SonoVue前，將其與生理鹽水充分混勻，制成混懸液。在造影劑注入后20～45 s為動脈期，持續(xù)至120 s為門脈期，120～360 s為延遲期。根據(jù)CEUS成像表現(xiàn)，將動脈期增強模式分為高增強或局部高增強：病灶局部區(qū)域(少于病灶的一半)表現(xiàn)為高增強；同步等增強：與周邊肝組織實質(zhì)同步增強和不均勻低增強：隨著超聲造影時程的順延，門脈期和延遲期CEUS成像表現(xiàn)為低增強(病灶回聲較肝實質(zhì)低)或等增強(病灶回聲與肝實質(zhì)相同)。另外，記錄CEUS增強時間、達峰時間和廓清時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 肝轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶包括結(jié)腸癌50例(65.8%)、乳腺癌7例(9.2%)、肺癌5例(6.6%)、胃癌5例(6.6%)、胰腺癌4例(5.3%)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例(3.9%)、卵巢癌2例(2.6%)。乏血供組肝轉(zhuǎn)移癌來自結(jié)腸癌、肺癌、胃癌、胰腺癌和卵巢癌，富血供組肝轉(zhuǎn)移癌來自胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和乳腺癌。乏血供組男性28例，女性20例，平均年齡為(53.8±9.6)歲，病灶108個，病灶直徑(2.1±1.0)cm；富血供組男性20例，女性8例，平均年齡為(52.8±11.1)歲，病灶24個，病灶直徑(2.1±1.2)cm。兩組年齡、性別和病灶直徑之間均無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 乏血供與富血供病灶CEUS動脈期成像表現(xiàn)比較 兩組成像模式顯著不同(P<0.05，表1、圖1)。

2.3 乏血供與富血供病灶CEUS門脈期和延遲期成像表現(xiàn)比較 乏血供組與富血供組患者門脈期和延遲期病灶成像表現(xiàn)存在顯著性差異(P<0.05，表2、圖2)。

2.4 乏血供與富血供病灶CEUS參數(shù)比較 乏血供組患者病灶增強時間和達峰時間均顯著長于富血供組(P<0.05)，而病灶增強減退時間顯著短于富血供組(P<0.05，表3)。

表1 乏血供與富血供病灶CEUS動脈期成像表現(xiàn)(%)比較

與富血供組比，①P<0.05

表2 乏血供與富血供病灶CEUS門脈期和延遲期成像表現(xiàn)(%)比較

與富血供組比，①P<0.05

表3 乏血供與富血供病灶CEUS參數(shù)比較

與富血供組比，①P<0.05

圖1 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝臟CEUS表現(xiàn) 45歲男性，造影動脈期病灶呈高增強(箭頭)

圖2 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者CEUS表現(xiàn) 圖1患者，造影延遲期病灶增強廓清(箭頭)

3 討論

肝轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)性肝臟惡性腫瘤在生物學行為方面存在顯著性差異，表現(xiàn)在影像學成像和臨床治療方法的選擇上也會明顯不同。病灶局部高增強被認為是肝轉(zhuǎn)移癌的特征性表現(xiàn)。有研究表明肝轉(zhuǎn)移癌在增強CT檢查動脈期表現(xiàn)為增強，其增強模式有時表現(xiàn)得比較明顯，但有時則表現(xiàn)為混雜信號[13]。引起肝轉(zhuǎn)移癌增強模式不盡相同的因素主要為原發(fā)惡性腫瘤具有不同的生物學行為。CEUS作為近年來興起的影像學成像方法，業(yè)已在多種病變的檢查方面被證明具有較為理想的診斷價值。本研究旨在總結(jié)肝轉(zhuǎn)移癌CEUS增強模式表現(xiàn)的特征。

本研究表明肝轉(zhuǎn)移癌以乏血供占多數(shù)，常見的CEUS增強模式為高增強后迅速廓清，與先前的研究結(jié)論相一致[14]。另外，CEUS增強模式與轉(zhuǎn)移癌病灶的大小相關(guān)，可能的原因是隨著腫瘤病灶的增大而相應發(fā)生了組織病理學變化所致。直徑小的病灶血管豐富，傾向于均勻高強化，而在直徑較大的病灶，由于病灶內(nèi)部存在壞死或血栓，可表現(xiàn)出的增強方式的不均勻。另外，有研究表明由于低動脈灌注等原因的存在，肝轉(zhuǎn)移癌病灶常常在CT或MRI成像上表現(xiàn)為局部高增強[15]。肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移癌間存在相似的強化模式，兩者都可表現(xiàn)為快速增強和快速廓清，在鑒別診斷方面僅依靠這些表現(xiàn)還不足以鑒別，可能存在混淆。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌病灶表現(xiàn)為短暫的高強化過程，隨后增強被很快廓清。肝細胞癌病灶往往表現(xiàn)出相對較慢的廓清速度，特別是較小(<3 cm)或分化較好的肝細胞癌[16，17]。另外，我們能夠在門脈期觀察到肝轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為低強化，這也有助于肝轉(zhuǎn)移癌的早期發(fā)現(xiàn)。

由于本組病例乏血供和富血供肝轉(zhuǎn)移癌病例數(shù)相差懸殊，它們在CEUS動脈期增強模式方面并無顯著性差異，但它們增強或廓清時間可以反映病灶的血供狀況[18-20]。CEUS增強時間和達峰時間與腫瘤血管密度密切相關(guān)，富血管病灶強化時間顯著快于乏血管病灶，而在延遲期掃描，富血管轉(zhuǎn)移癌似乎比乏血管病灶的廓清速度顯得更慢。因此，我們能夠推測出當腫瘤血管密度越多時，其增強信號的廓清時間也越長。