超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎患者療效分析*

李 蔚，王錫斌，崔衛(wèi)東，楊 青，劉會(huì)苗，楊金雨，王錫斌

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)主要臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、黃疸和休克等，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為13%～88%[1-3]。一旦確診AOSC，應(yīng)緊急引流以降低膽管內(nèi)壓力，既往常采用開(kāi)腹手術(shù)治療，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥及病死率較高[4]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)可通過(guò)影像監(jiān)測(cè)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺在膽道內(nèi)放置導(dǎo)管，解除膽道梗阻，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)膽道減壓。隨著臨床工作者的不懈努力和不斷創(chuàng)新，該技術(shù)逐漸走向成熟，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。目前，在超聲引導(dǎo)下行PTCD治療AOSC患者的研究較多[5,6]。本研究采用在超聲引導(dǎo)下PTCD治療AOSC患者，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2018年11月我院肝膽外科收治的AOSC患者78例，男性42例，女36例；年齡范圍為23～76歲，平均年齡為(51.1±10.3)歲。符合AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，合并高血壓32例，合并糖尿病18例，合并冠心病10例。AOSC的診斷依據(jù)膽總管引流物為膿性膽汁，且具有以下5點(diǎn)中的任意2點(diǎn)，①外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L；②體溫持續(xù)39℃以上以及存在黃疸等癥狀；③伴隨血壓降低、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)；④出現(xiàn)譫妄等神志改變；⑤膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患精神疾病無(wú)法配合治療者；②合并惡性腫瘤等消耗性疾病者；③不能耐受穿刺接受手術(shù)治療者；④合并造血系統(tǒng)疾病者；⑤治療前存在嚴(yán)重的心腎等功能障礙者；⑥影像學(xué)檢查證實(shí)為多囊肝者[8]。按照入院順序編號(hào)，隨機(jī)將患者分成開(kāi)腹組39例和PTCD39例，兩組年齡、性別、體溫、病程、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，立即行血常規(guī)、肝功能、血培養(yǎng)、電解質(zhì)、心電圖和影像學(xué)(上腹部 B 超、CT和MRCP)等檢查。術(shù)前，進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗休克、抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，確定手術(shù)時(shí)間。術(shù)中，予以吸氧和心電脈氧監(jiān)護(hù)，對(duì)血壓低者，給予血管活性藥物維持血壓。術(shù)后，進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液治療，并密切監(jiān)測(cè)生命體征[8，9]。在開(kāi)腹組，行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，即行膽管切開(kāi)加T管引流術(shù)治療[10]；在PTCD，行超聲引導(dǎo)下PTCD 治療。患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用Philips EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)，探及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管。選擇腋中線第 7～9 肋間或劍突下為穿刺點(diǎn)，在肋骨上緣給予2% 利多卡因麻醉，體外用穿刺針指向第11 肋骨，呈水平夾角 10°～20°，穿刺針管，在退針的同時(shí)注射對(duì)比劑，觀察膽管顯影，明確梗阻部位。取直徑≥4 mm 且走行較直的肝內(nèi)膽管為靶膽管，并判斷周圍血管走行，在超聲全程引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)切口穿刺進(jìn)入靶膽管，通過(guò)介入交換技術(shù)將 8.5F 引流管植入到膽管中，取出針芯見(jiàn)膽汁流出。然后，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入深靜脈置管于膽管腔內(nèi)，確定其已固定于膽管內(nèi)后，拔出導(dǎo)絲，觀察引流管引流通暢后，將其外固定于皮膚并接引流袋，持續(xù)引流。

1.3 血清細(xì)胞因子檢測(cè) 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平(北京同昕生物技術(shù)有限公司)；采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-4(IL-4)水平(上海酶聯(lián)科技生物有限公司)；采用免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平(福建英思派可醫(yī)療科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 PTCD治療組手術(shù)時(shí)間、出血量、留置引流管時(shí)間和住院時(shí)間顯著少于或短于開(kāi)腹組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前后，兩組肝功能指標(biāo)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎性因子水平比較 治療前，兩組血清炎性因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，PTCD治療患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平均顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，PTCD治療患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05，表4)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與開(kāi)腹組比，①P<0.05

表2 兩組肝功能指標(biāo)水平比較

表3 兩組血清炎性因子水平比較

與開(kāi)腹組比，①P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與開(kāi)腹組比，①P<0.05

3 討論

AOSC主要是由肝內(nèi)或肝外膽管因多種原因發(fā)生急性梗阻引起的嚴(yán)重膽管感染性疾病，患者膽管內(nèi)壓急劇升高的同時(shí)肝膽血屏障受損，不僅可導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)功能受損，還會(huì)誘導(dǎo)大量細(xì)菌以及內(nèi)毒素進(jìn)入血液，產(chǎn)生膽源性內(nèi)毒素血癥，最終導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[12]。常規(guī)針對(duì)病因治療的手段為開(kāi)腹手術(shù)治療，通過(guò)膽管切開(kāi)加T管引流術(shù)，取出膽管內(nèi)存在的結(jié)石，同時(shí)進(jìn)行引流，但該手術(shù)往往創(chuàng)傷較大[13,14]，還常因手術(shù)損傷性操作導(dǎo)致插管不暢。超聲引導(dǎo)下PTCD為AOSC患者進(jìn)行微創(chuàng)治療手段，通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺單純引流，可盡快解除患者膽道梗阻癥狀，通暢引流，迅速緩解患者感染癥狀。

本研究PTCD治療患者采用超聲引導(dǎo)下PTCD治療，開(kāi)腹組患者則采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，PTCD治療患者手術(shù)時(shí)間、出血量、留置引流管時(shí)間和住院時(shí)間顯著少于或短于開(kāi)腹組，說(shuō)明PTCD治療手術(shù)損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。開(kāi)腹手術(shù)治療操作較為復(fù)雜，需作開(kāi)腹切口并對(duì)膽道及周圍組織進(jìn)行一定的解剖分離，最后植入T管進(jìn)行引流并縫合切口。超聲引導(dǎo)下PTCD手術(shù)先經(jīng)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)確定靶膽管，然后通過(guò)穿刺介入交換技術(shù)將引流管直接植入到膽管，操作相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)較為簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)患者術(shù)中出血量更少，傷口長(zhǎng)度更短，可進(jìn)一步改善患者預(yù)后，迅速改善患者膽道梗阻癥狀，減輕機(jī)體損傷，縮短了術(shù)后引流時(shí)間。

研究顯示，AOSC患者不僅存在嚴(yán)重的膽管機(jī)械梗阻，化膿的膽汁在高壓下沿膽道逆流可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，造成炎癥因子爆發(fā)，患者細(xì)菌感染檢出率高達(dá)70%，亦可促進(jìn)炎癥因子大量釋放，并進(jìn)一步引起多器官感染，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[15,16]。IL-4、IL-6、CRP、PCT均為廣泛介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的因子。本研究結(jié)果顯示，在治療后，PTCD治療患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平顯著低于開(kāi)腹組，說(shuō)明治療后PTCD患者機(jī)體炎癥反應(yīng)受到了抑制，炎癥損傷程度減輕。分析其可能的原因?yàn)椋孩匍_(kāi)腹組患者行開(kāi)腹手術(shù)，組織創(chuàng)傷更大，腹部及膽道切口造成的炎癥反應(yīng)相對(duì)于超聲引導(dǎo)下PTCD手術(shù)更大；②開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后放置引流管時(shí)間更長(zhǎng)，而超聲引導(dǎo)下PTCD手術(shù)可進(jìn)行多通道引流，術(shù)后引流時(shí)間更短，引流管異物造成的炎癥反應(yīng)更低；③AOSC患者處于嚴(yán)重的感染狀態(tài)，急性炎癥水腫期進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)操作更為困難，易增加膿性膽汁外滲甚至誤傷周圍器官的可能，加重了患者炎癥因子分泌水平。

本研究結(jié)果顯示，PTCD治療患者包括感染、急性胰腺炎、出血、多臟器衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組。研究顯示，AOSC患者術(shù)后并發(fā)感染可能原因?yàn)槟c內(nèi)容物返流、膽汁淤積、放置引流管時(shí)間長(zhǎng)所致的膽管內(nèi)細(xì)菌滋生[17]，而本研究中兩組患者均采用外引流，與腸內(nèi)容物逆流無(wú)關(guān)，因此感染的發(fā)生與患者膽汁淤積、放置引流管時(shí)間偏長(zhǎng)密切相關(guān)，但與開(kāi)腹組患者留置引流管時(shí)間一致。膽道梗阻患者凝血功能存在障礙[18]，且肝臟血流極為豐富，超聲引導(dǎo)下PTCD治療通過(guò)超聲引導(dǎo)規(guī)劃刺入路線，并在穿刺時(shí)呈水平夾角 10°～20°，降低了穿刺對(duì)患者肝臟血管的損傷，而開(kāi)腹組對(duì)肝臟及膽管周圍血管損傷更強(qiáng)烈。急性胰腺炎及多臟器衰竭的發(fā)生與患者炎癥因子爆發(fā)、細(xì)菌位移感染有關(guān)[19]，PTCD治療導(dǎo)致的炎癥因子水平低，對(duì)機(jī)體感染的控制作用更強(qiáng)。值得注意的是超聲引導(dǎo)下PTCD治療僅為對(duì)癥治療，無(wú)法徹底解除病因，針對(duì)膽結(jié)石、膽道腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病的治療可能需要進(jìn)一步手術(shù)進(jìn)行根治，部分學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)對(duì)AOSC患者的治療效果有限[20]。超聲引導(dǎo)下PTCD具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、只需局部麻醉、可迅速降低膽道壓力等優(yōu)勢(shì)，能輔助AOSC患者平穩(wěn)度過(guò)危重期，待患者身體狀況穩(wěn)定后，再進(jìn)行手術(shù)或其他治療，避免了急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率。