熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC患者效果比較*

王亮亮，楊 波，張衛(wèi)國

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)屬原發(fā)性肝癌的常見類型，近年來其發(fā)病率呈逐年增長趨勢，致死率已位居世界惡性腫瘤的第三位。全球HCC發(fā)病的危險因素存在種族、地域和民族差異，約80%～90%患者同時合并進(jìn)行性肝硬化，預(yù)后較差[1]。針對小的HCC，多采取手術(shù)切除或肝移植治療。大量報道發(fā)現(xiàn)，與開腹肝切除手術(shù)比較，腹腔鏡肝切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，切口小，出血少，對機體的干擾相對較小，術(shù)后恢復(fù)較快，已被臨床廣泛用于治療HCC患者[2，3]。近年來，吲哚菁綠熒光成像技術(shù)被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)，使腫瘤切緣可視化成為可能[4]。有報道認(rèn)為，熒光腹腔鏡手術(shù)屬目前較為先進(jìn)的腔鏡技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全、無輻射，能探查術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小病灶，實現(xiàn)對腫瘤的精準(zhǔn)切除和對淋巴結(jié)的精準(zhǔn)清掃，防止腫瘤和淋巴結(jié)殘留，提高了患者生存率[5]。我們采取熒光腹腔鏡肝切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)治療HCC患者，觀察了臨床療效情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2017年8月我院收治的HCC患者148例，男95例，女53例；年齡25～73歲，平均年齡為(50.6±11.4)歲。診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[6]，存在乙型肝炎病毒和(或)丙型肝炎病毒感染或肝硬化，血清甲胎蛋白≥200μg/L且持續(xù)2個月以上，或血清甲胎蛋白≥400μg/L且持續(xù)1個月以上，MRI或CT示肝臟占位2～7 cm，動脈期肝臟占位呈快速不均質(zhì)血管強化，靜脈期或延遲期呈快速洗脫，癌結(jié)節(jié)為單發(fā)，局限于單個或多個肝段，無肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未浸潤門靜脈或肝靜脈，未接受過其他治療，美國東部協(xié)作腫瘤組體能狀況評分為0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管細(xì)胞癌、彌漫性肝癌、混合細(xì)胞性肝癌或其他腫瘤；(2)伴心、腎、肺及內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(3)入組前6個月內(nèi)接受過相關(guān)外科手術(shù)或射頻消融等治療；(4)過敏體質(zhì)或?qū)胚彷季G過敏者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為兩組，每組74例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 在觀察組，實施熒光腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)切除方式包括熒光引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)和熒光引導(dǎo)腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)。術(shù)前，禁水4～6 h、禁食8～12 h，行腸道準(zhǔn)備，常規(guī)放置胃管和導(dǎo)尿管，并于術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。所有患者均采用氣管插管，給予吸入和靜脈復(fù)合全身麻醉。在行熒光引導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)時，探查腹腔，應(yīng)用熒光腹腔鏡(蘇州國科美潤達(dá)醫(yī)療技術(shù)有限公司)行肝表面檢測并記錄腫瘤顯影狀況。充分暴露患側(cè)肝臟，明確需要切除的肝段或肝葉，采用吲哚菁綠正染法行解剖性肝段切除引導(dǎo)，于腹腔鏡超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)門靜脈，并注入吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073073)1.25～2.5 mg。按照腫瘤位置，選擇入肝血流阻斷法阻斷血流或采用吲哚菁綠負(fù)染法行解剖性肝段切除引導(dǎo)，給予吲哚菁綠2.5 mg經(jīng)外周靜脈注射。按照手術(shù)規(guī)劃，解剖第一和第二肝門，按照解剖平面充分暴露誘導(dǎo)管道，選擇適當(dāng)方法處理斷面管道。用生理鹽水沖洗肝斷面，明確無膽漏后，縫合出血點，并合理處理小滲血點，行負(fù)壓雙套管引流。根據(jù)腫瘤大小和位置，行左半肝切除、右半肝切除、左肝外葉切除、右肝后葉切除。在行熒光引導(dǎo)腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)時，探查腹腔，判斷是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移，使用熒光腹腔鏡于肝表面檢測分析并記錄腫瘤顯影情況。充分暴露肝臟，探查腫瘤，充分暴露患側(cè)肝臟，明確需要切除的肝葉。采用Pringle入肝血流阻斷法阻斷血流，順著腫瘤邊緣2 cm處設(shè)定腫瘤切除線，切除腫瘤，縫合創(chuàng)口，處理出血點和引流。根據(jù)腫瘤大小和位置，行非解剖性左半肝切除術(shù)。取下腫瘤后，順著其最大直徑切開瘤塊，探查腫瘤切面，詳細(xì)記錄顯影狀況。用10%福爾馬林溶液固定標(biāo)本，并常規(guī)送檢；在對照組，實施常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)，手術(shù)切除方式包括常規(guī)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)和常規(guī)腹腔鏡非解剖性肝切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組切緣陽性率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組切緣陽性率為2.7%(2/74)，顯著低于對照組的13.5%(10/74)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.804，P=0.016)；兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1，圖1)。

2.2 兩組術(shù)后生存率比較 術(shù)后，所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間為21個月。在隨訪期間，觀察組失訪7例(9.5%)，對照組失訪6例(8.1%)。觀察組術(shù)后短期生存率與對照組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但3 a累積生存率顯著高于對照組(P<0.05，表2，圖2)。

2.3 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后6 m、1 a和2 a腫瘤復(fù)發(fā)率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但3 a腫瘤復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

表2 兩組術(shù)后生存率(%)比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率(%)比較

與對照組比，①P<0.05

圖1 兩組手術(shù)操作大體圖 A：行熒光腹腔鏡肝切除術(shù)時肝表面預(yù)切線；B：行熒光腹腔鏡肝切除；C：行常規(guī)腹腔鏡肝切除術(shù)時肝表面預(yù)切線；D：常規(guī)腹腔鏡肝切除

圖2 兩組3年累積生存率比較

3 討論

近幾年，吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)技術(shù)被廣泛用于肝臟腫瘤、結(jié)直腸癌等疾病的診治活動，能實現(xiàn)對腫瘤切緣可視化，完成腫瘤精準(zhǔn)切除及淋巴結(jié)精準(zhǔn)清掃，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較好的發(fā)展前景[7-10]。

吲哚菁綠亦稱靛氰綠，屬三碳箐染料，伴親水性和親脂性雙重特性，靜注后98%～99%結(jié)合血漿蛋白。進(jìn)入肝血竇后，可穿過內(nèi)皮細(xì)胞由肝細(xì)胞選擇性攝取，以游離形式進(jìn)入膽汁，結(jié)合膽汁中的蛋白質(zhì)。吲哚菁綠最大吸收波長為805 nm，最大熒光波長達(dá)835 nm，其峰吸收波長類似于二極管激光發(fā)出的波長，在熒光腹腔鏡下呈綠色，目前已被廣泛用于胃腸道惡性腫瘤患者的淋巴結(jié)清掃、肺癌支氣管鏡熒光造影和血流動力學(xué)檢查等[11，12]。熒光腹腔鏡手術(shù)是目前較為先進(jìn)的腔鏡技術(shù)，既往報道認(rèn)為，與普通腹腔鏡比較，熒光腹腔鏡具有四大優(yōu)勢：①術(shù)前對腫瘤周邊行吲哚菁綠粘膜下注射，術(shù)中可實現(xiàn)對顯色區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃，避免遺漏及盲目、過度清掃，減少創(chuàng)傷，實現(xiàn)個體化微創(chuàng)治療；②能精準(zhǔn)定位術(shù)中病灶，實現(xiàn)腹腔鏡下精準(zhǔn)切除，降低切緣腫瘤陽性率，減少吻合口復(fù)發(fā)率，提高患者生存率；③行術(shù)中血管熒光顯影，能明確變異情況，規(guī)避損傷，確保手術(shù)效率；④術(shù)中經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠能清晰地顯示胃腸吻合口毛細(xì)血管，避免術(shù)后血供差所致的吻合口漏[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切緣腫瘤陽性率明顯低于對照組。熒光腹腔鏡肝切除術(shù)能精準(zhǔn)定位術(shù)中病灶，完成腹腔鏡下精準(zhǔn)切除，降低切緣腫瘤陽性率[14]。我們認(rèn)為，熒光腹腔鏡肝切除術(shù)能實現(xiàn)對腫瘤的實時熒光顯影，實現(xiàn)手術(shù)的實時可視化導(dǎo)航，術(shù)者可直視HCC組織邊緣與當(dāng)前切除面的距離，確保腫瘤的安全切緣。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個月及1 a和2 a生存率無顯著差異，但觀察組3 a累積生存率顯著高于對照組。多項研究表明，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比，采取熒光腹腔鏡手術(shù)能獲得更好的手術(shù)視野及更完整的腫瘤切除率，患者中位生存期明顯延長[15-18]。采用常規(guī)腹腔鏡行肝切除時因入路和觸診缺失，易引起腫瘤殘余，尤其在行非規(guī)則性肝切除時更為明顯，而熒光腹腔鏡肝切除術(shù)利用腹腔鏡吲哚菁綠熒光顯影可實時清晰、直觀地顯示腫瘤邊界，準(zhǔn)確界定手術(shù)切緣，及早發(fā)現(xiàn)切緣殘余腫瘤，確保腫瘤根治性切除，減少腫瘤復(fù)發(fā)。目前，熒光腹腔鏡肝切除術(shù)仍存在一些不足，如吲哚菁綠所致熒光對組織穿透深度為5～10 mm，對位置較深的肝臟病變，需結(jié)合術(shù)中超聲檢查才能完成。肝臟中吲哚菁綠攝取與分布受多因素的影響，熒光邊界浸染顯像較普遍，二次循環(huán)分布可促使肝臟區(qū)域熒光差異下降。吲哚菁綠顯像效果受肝臟功能等因素的影響，給藥時間和劑量也較難把握[19,20]。