自體骨髓干細胞移植治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者療效初步研究*

宋 玉 ，王 芳

肝衰竭是由多種因素導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償而引起的一種嚴重肝損傷，病死率極高[1]。在我國，引起肝衰竭的首要病因是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，HBV相關慢加急性肝衰竭(HBV-related acute-on-chronic liver failure ，HBV-ACLF)主要是病毒誘發(fā)的機體免疫病理性損傷所引起[2]。臨床治療多采用綜合療法，但療效較差。近年來，部分醫(yī)院開展了“人工肝"支持療法，但難以從根本上阻止和逆轉肝壞死。雖然血漿透析濾過(plasma dialysis filtration，PDF)和肝移植術可挽救部分患者的生命，但也存在術后并發(fā)癥、免疫排斥和肝源供體緊缺等問題[3]。近年來，以干細胞為基礎的細胞治療應用于臨床各領域，其中骨髓干細胞是一類能在體外分化、增殖的低免疫原性成體干細胞，具有自我更新、多向分化潛能[4，5]。本研究在常規(guī)內(nèi)科綜合治療的基礎上采用PDF或自體骨髓干細胞移植治療HBV-ACLF患者，觀察了初步療效情況，現(xiàn)將結果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年5月～2018年12月我院肝腎內(nèi)科就診的HBV-ACLF患者94例，男性52例，女性42例；年齡23～64歲，平均年齡為(41.2±10.2)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》和《肝衰竭診治指南》的診斷標準，并經(jīng)實驗室和影像學檢查診斷[6，7]，無慢性腎臟疾病史，未合并HIV感染，無代謝性、免疫性、酒精性、藥物性肝病。排除標準：①合并腹腔、肺部或其他器官嚴重感染及類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)功能低下性疾病者；②過敏體質(zhì)者；③有嚴重出血傾向、凝血功能障礙或血液病者；④合并上消化道出血、肝癌及其他惡性腫瘤、心、腎等重要臟器嚴重疾病者；⑤伴有酗酒或吸毒史者；⑥伴有精神病史或精神病患者；⑦甲型、乙型、丙型、丁型和(或)戊型肝炎病毒感染。剔除標準：依從性差、自行退出、因發(fā)生嚴重不良反應而終止試驗者。采用計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字法將所有患者隨機分為觀察組47例和對照組47例，兩組性別、年齡等一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。所有患者均對本研究知情同意，并簽署相關文件，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理研究委員會審核通過。

1.2 治療方法 給予所有患者退黃、限鈉、限水、白蛋白輸注、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)和飲食指導(保證熱量和維生素等必需營養(yǎng)素的供給，禁止飲食中動物蛋白質(zhì)攝入)。在對照組，使用MEDICA SMART透析儀(意大利)和血漿分離器(EC-40)，于患者頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管，建立體外循環(huán)，血流量為100～120 mL/min，血漿分離速度為8～9 mL/min，置換血漿總量為1600～2000 mL，采用肝素抗凝，再行PDF治療，濾過液總量為15000～18200 mL，治療時間為6.0～8.0 h。每周進行1～2次；觀察組則在此基礎上給予自體骨髓干細胞移植治療，患者簽署《自體骨髓干細胞采集術知情同意書》和《干細胞移植治療知情同意書》。術前，給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)100 μg皮下注射，1次/d，連續(xù)2 d。行碘過敏試驗后，進入隔離病房，轉入手術室行骨髓采集術。以右側髂后上棘為穿刺點，局部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，給予利多卡因逐層麻醉后，用18號骨髓穿刺針穿刺，抽取骨髓血150～200 mL，加入肝素4000 U抗凝，送干細胞實驗室。采用負收集法行骨髓干細胞體外分離和純化(寧夏中聯(lián)達生物有限公司)，將分離的單個核細胞(5×107～108)加入0.9%生理鹽水，制成細胞懸液5 mL。在DSA監(jiān)視下，將導管插入肝動脈，緩慢注入肝內(nèi)。術畢、拔管，穿刺點加壓包扎，繃帶固定。返回病房，穿刺側下肢制動6 h。隨訪1年。

1.3 活動狀態(tài)評分 采用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern cooperative oncology group，ECOG)評分表評價健康狀況，活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異為0級；能自由走動和從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能進行較重的體力活動為1級；能自由走動，生活自理，但喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動為2級；生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅為3級；臥床不起，生活不能自理為4級；死亡為5級。

1.4 終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分 MELD評分=0.378 ln[TBIL(mg/dL)]+1.12 ln(INR)+0.95 ln[肌酐(mg/dL)]+0.64。MELD評分越高，死亡風險越大。

2 結果

2.1 兩組生存率比較 在治療24周和48周時，觀察組生存率分別為72.3%和53.2%，均顯著高于對照組的48.9%和31.9%(P<0.05)。

2.2 兩組生存患者肝功能變化的比較 在治療24周末，觀察組生存患者血清ALB水平顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組ECOG和MELD評分比較 在治療24周和48周時，觀察組ECOG評級≥2級發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；在治療48周時，觀察組生存患者MELD評分顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組ECOG(%)和MELD評分比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

HBV-ACLF發(fā)病機制復雜，是以肝性腦病、凝血機制障礙、黃疸、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，主要是由HBV感染造成的細胞免疫功能紊亂和內(nèi)毒素釋放等諸多因素共同作用的結果，病情進展較為迅速，病死率高達70%左右，探討一種有效、安全、能廣泛應用的治療措施迫在眉睫[8，9]。雖然肝移植有一定的療效，但未能廣泛開展。既往研究證實，骨髓干細胞是一種具有很強的趨化性和再生能力的細胞，通常處于靜息狀態(tài)，其數(shù)量約占骨髓細胞的1/10萬～1/1萬，不僅可趨化到周圍間質(zhì)組織，還可作為功能活化細胞參與組織的修復和再生等過程，可用于促進肝細胞生長及抗肝纖維化，亦可發(fā)揮較好的抑制免疫反應和抗炎作用[10，11]。本研究將PDF與自體骨髓干細胞移植聯(lián)合用于治療HBV-ACLF患者，取得了較好的治療效果。

本研究結果顯示，治療前，兩組患者肝功指標如TBIL、ALB和INR等無統(tǒng)計學差異。與治療前比較，治療后兩組患者血清膽紅素和INR均降低，而血清ALB水平升高。在治療24周時，觀察組血清ALB水平顯著高于對照組，這些研究結果與文獻報道相似[12]，進一步肯定了PDF聯(lián)合自體骨髓干細胞移植治療慢加急性肝衰竭患者的效果。HBV-ACLF患者機體代謝功能紊亂主要是由于肝細胞受到廣泛、嚴重損害后發(fā)生壞死所致，而骨髓干細胞不僅具有自我復制和高度增殖能力，還有多向分化潛能。在穿刺抽取患者骨髓血之前給予G-CSF動員骨髓安全有效，將動員后的骨髓干細胞移植到患者肝臟內(nèi)，可能能分化為肝樣細胞，并進一步代替損傷的肝細胞，促進肝細胞再生，從而促進肝臟功能的恢復[13，14]。采用自體骨髓干細胞移植治療ACLF患者對肝臟功能的修復有積極的促進作用，療效顯著，且其術后并發(fā)癥較少，大多數(shù)患者可較好地耐受骨髓干細胞治療[15]。此外，本研究采用的是患者自體骨髓干細胞移植，不需要考慮組織相容性抗原的配型問題，也可以避免過敏反應、免疫排斥反應等，無毒性，可多次重復進行，有助于促進患者肝功能的恢復，進而緩解病情，提高生存率[16]。本組在治療24周時，觀察組生存率為72.3%，顯著高于對照組的48.9%；在治療48周時，觀察組生存率為53.2%，也顯著高于對照組的31.9%。

本研究在所有患者均給予標準的內(nèi)科綜合治療，在此基礎上給予PDF治療。PDF是臨床較常采用的一種非生物人工肝支持系統(tǒng)，將單純血漿置換與持續(xù)緩慢血液透析濾過相結合，可有效糾正HBV-ACLF患者電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，清除血清高中低分子量毒素，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和血流動力學平衡，能夠有效改善血生化參數(shù)和臨床癥狀，安全有效地發(fā)揮治療作用[17，18]。既往有研究指出，行人工肝治療后，患者肝功能指標如血清膽紅素水平可能會出現(xiàn)不同程度的反彈，主要是由于肝細胞的炎癥壞死、膽汁淤積等基礎病變持續(xù)存在。病情持續(xù)進一步導致患者生活質(zhì)量低下，容易失去治療信心，加重病情，導致病死率升高[19，20]。本研究結果顯示，在治療24周和治療48周末，觀察組ECOG評級≥2級發(fā)生率和MELD評分均顯著低于對照組，說明加用自體骨髓干細胞移植治療可進一步改善患者的健康狀況，提高生存率。考慮與應用自體骨髓干細胞移植聯(lián)合治療可直接改善肝功能，促進機體正常代謝有關。標準內(nèi)科綜合治療和PDF治療可有效改善機體內(nèi)環(huán)境，在此基礎上給予自體骨髓干細胞移植治療，患者耐受性較好，亦有助于干細胞更好地向受損肝臟歸巢，從而發(fā)揮較好的增殖、合成代謝和免疫修復作用，可能有效改善了病變肝組織的結構和功能[21]。

綜上所述，自體骨髓干細胞移植聯(lián)合PDF治療慢加急性肝衰竭患者可顯著改善患者肝功能，促進蛋白合成，緩解病情，提高生存率和生活質(zhì)量。但本研究獲得的干細胞沒有經(jīng)過鑒定，在大量單個核細胞中有多少干細胞并能發(fā)揮治療作用仍需要進一步研究。