腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)治療非酒精性脂肪性肝病患者改善糖脂代謝紊亂*

錢 錦，沈 彤，汪 泳

肥胖已經(jīng)成為危害人類健康的全球性問題，在有些國(guó)家超重和肥胖人數(shù)超過了總?cè)丝诘?0%[1]。肥胖會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括心血管疾病、慢性肺病、代謝紊亂、糖尿病和心理疾病，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD)是指在沒有明顯的酒精攝入或其他可識(shí)別的原因的情況下，肝臟發(fā)生脂肪變性。NAFLD與很多因素相關(guān)，最常見的就是肥胖、糖尿病和胰島素抵抗，導(dǎo)致肝臟脂肪異常積聚，從而損害肝功能，甚至一些患者出現(xiàn)肝炎和纖維化病變，稱為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)[5]。NAFLD是全球最常見的肝臟疾病之一，也是發(fā)達(dá)國(guó)家慢性肝病的首要原因。 NAFLD已被證明在高達(dá)75%肥胖患者中普遍存在[6]。在中國(guó)，一般成年人NAFLD患病率估計(jì)在12%～15%之間，有些地區(qū)達(dá)到51%[7]。減重手術(shù)是目前公認(rèn)的治療肥胖療效最顯著且持久的方法，同時(shí)可明顯改善肥胖相關(guān)合并癥，術(shù)后生活質(zhì)量和精神狀態(tài)也能得到長(zhǎng)期的改善。主流的手術(shù)方式有胃旁路術(shù)、腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)和膽胰分流-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。與其他術(shù)式相比，LSG具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少，且具有與其他手術(shù)相似的療效，故近年來備受推崇[8]。國(guó)外已有不少研究報(bào)道采用胃旁路手術(shù)能改善肥胖患者的肝脂肪變，甚至能逆轉(zhuǎn)肝纖維化[9]，但國(guó)內(nèi)鮮有這方面的研究報(bào)道。本研究的目的旨在觀察在我中心行袖狀胃切除術(shù)治療的肥胖伴NAFLD患者，觀察了療效及其對(duì)糖脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2018年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科行LSG治療的肥胖患者73例，男性36例，女性37例；年齡16～65歲，平均年齡為(31.7±7.4)歲。遵循中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014年版)的標(biāo)準(zhǔn)診斷和手術(shù)，綜合血生化指標(biāo)、術(shù)前腹部CT和術(shù)中取右肝邊緣組織活檢診斷NAFLD。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)32.5 kg/m2或27.5 kg/m2BMI<32.5 kg/m2合并高尿酸血癥或高脂血癥等代謝綜合征組分，或者存在2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾經(jīng)或正在應(yīng)用胰島素或藥物控制血糖、采取其他減重方法、每日酒精攝入量超過20 g、 慢性乙型肝炎或丙型肝炎、應(yīng)用過肝毒性藥物、存在其他肝臟疾病和惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法 平臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，臍部行小切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓維持在15 mmHg左右，直視下建立戳卡和各種腹腔鏡操作器械，超聲刀完全游離胃大彎，上至胃底，下至幽門上3 cm左右，夾閉胃大彎血管，經(jīng)口置入球囊胃管作胃內(nèi)支撐，沿球囊胃管切割閉合胃大彎，切割閉合處，予以漿肌層包埋。沿殘胃放置引流管，關(guān)閉戳卡孔。

1.3 臨床檢測(cè) 使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后人體學(xué)指標(biāo)變化的比較 術(shù)后6個(gè)月，患者體質(zhì)量、BMI和腹圍顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 73例肥胖患者手術(shù)前后人體學(xué)指標(biāo)變化的比較

與術(shù)前比，①P<0.01

2.2 手術(shù)前后血清生化指標(biāo)變化的比較 術(shù)后半年，患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平顯著降低，手術(shù)前后比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表2 手術(shù)前后血生化指標(biāo)變化的比較

與術(shù)前比，①P<0.01

2.3 手術(shù)前后血清糖脂代謝指標(biāo)的比較 術(shù)后半年，患者血糖、甘油三脂和總膽固醇水平顯著降低，與術(shù)前比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 手術(shù)前后血清糖脂代謝指標(biāo)比較

與術(shù)前比，①P<0.05

3 討論

隨著人們生活的改善，肥胖以及糖尿病患者人群逐年增加，NAFLD發(fā)病率迅猛增長(zhǎng)，全球患病率高達(dá)25%, NAFLD正在成為一個(gè)全球性的公共健康問題[10]。雖然目前NAFLD確切的病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可以確定的是它涉及以下幾種相互關(guān)聯(lián)的機(jī)制，如胰島素抵抗、脂毒性、炎癥介質(zhì)失衡和內(nèi)毒素血癥等[11]。 最近，有研究提出免疫功能紊亂可能是導(dǎo)致NAFLD發(fā)生的重要因素之一。固有淋巴細(xì)胞在肥胖和代謝紊亂中起調(diào)控作用，在NAFLD 發(fā)病過程中起保護(hù)作用，它的缺失或改變會(huì)促進(jìn)慢性炎癥和疾病進(jìn)展[12]。散發(fā)性和帶狀脂肪變性是該疾病的最常見的病理學(xué)表現(xiàn)，這些病變不斷變化進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。然而，一些患者出現(xiàn)肝纖維化病變、炎癥和細(xì)胞凋亡，稱為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，存在于20%～30%NAFLD患者中，不僅與肝硬化有關(guān)，還與終末期肝病和死亡率有關(guān)[5、13]。游離脂肪酸在氧化、運(yùn)輸、攝取和合成之間的這種不平衡導(dǎo)致活性氧(ROS)的過量產(chǎn)生，產(chǎn)生更大的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并引發(fā)肝細(xì)胞損傷。

NAFLD的發(fā)生和進(jìn)展與肥胖的流行密切相關(guān)[10]。西方國(guó)家的肥胖流行伴隨著成人和青少年NAFLD患病率的急劇上升[14]。肥胖患者常常伴有糖尿病、高血壓等合并癥，同時(shí)伴有血脂、肝酶的異常升高。有研究指出，血清TG、TC、ALT和GGT水平升高以及糖尿病、高血壓均是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。有文章指出，正在進(jìn)行減肥手術(shù)的嚴(yán)重肥胖患者NAFLD患病率高達(dá)90%，還記錄了在減肥手術(shù)期間接受肝臟活檢的患者中，多達(dá)24%～98%患者存在經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的NASH[16]。與其他血清學(xué)標(biāo)志物相比，BMI是脂肪性肝病嚴(yán)重程度的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，BMI、血清甘油三酯水平和超聲檢查都是判斷脂肪性肝病嚴(yán)重程度的具有最大的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的手段[17、18]。NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化的一線治療是體質(zhì)量減輕以及代謝綜合征的改善，減肥手術(shù)目前被認(rèn)為是治療肥胖和肥胖相關(guān)合并癥的最有效的方法，有助于降低患者肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化的程度，也是肥胖伴有NAFLD患者可接受的治療方案[19]。

脂肪組織分泌脂肪因子，還有許多循環(huán)炎癥介質(zhì)和標(biāo)志物，似乎都對(duì)NAFLD的發(fā)病機(jī)制具有重要意義。迄今為止，盡管對(duì)這些因子還知之甚少，但對(duì)它們的研究一直沒有停步[20]。目前的研究顯示脂聯(lián)素水平與肝纖維化和脂肪性肝炎的嚴(yán)重程度之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，而與血清IL-8水平呈正相關(guān)，表明脂聯(lián)素在NAFLD發(fā)病的進(jìn)程中具有保護(hù)作用，這種作用可能與脂聯(lián)素的抗炎特性有關(guān)，以及它的胰島素增敏作用，而IL8呈促炎作用[21]。由于減肥手術(shù)可使血清脂聯(lián)素水平升高，而使血清IL8水平顯著下降，因此可以合理地假設(shè)這種機(jī)制在某種程度上與NAFLD病情的顯著改善有關(guān)[22-24]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前多數(shù)肥胖患者血清肝酶異常和糖脂代謝紊亂主要表現(xiàn)在血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血糖、總膽固醇這四項(xiàng)指標(biāo)的異常升高，其中ALT的變化較AST明顯，并且這些指標(biāo)并不單獨(dú)升高，常常是一個(gè)肥胖患者幾項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)異常，相互影響，部分患者甚至出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的肝損傷、脂肪肝、糖尿病和高血壓，嚴(yán)重影響了患者的生命健康。高血脂、高血糖、代謝紊亂均是NAFLD的高危因素，這也進(jìn)一步解釋了肥胖患者中為何NAFLD的發(fā)病率極高。肥胖及相關(guān)代謝綜合癥的治療有很多種方法，包括飲食調(diào)節(jié)、藥物控制、運(yùn)動(dòng)減肥等，但是因?yàn)榉逝只颊弑旧淼呢?fù)荷重、自控能力差，上述的治療方案常常無法奏效，反而有些患者會(huì)在短暫的運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重的肥胖反彈，因此對(duì)于體質(zhì)量較重，BMI達(dá)到手術(shù)指針或者合并其他相關(guān)疾病的肥胖患者，我們建議行手術(shù)治療。目前，臨床上最常用的減重手術(shù)有兩種，即胃轉(zhuǎn)流手術(shù)和LSG。我中心針對(duì)大多數(shù)肥胖患者采取LSG術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)效果不僅與胃轉(zhuǎn)流術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。在本研究中所有肥胖患者手術(shù)減重效果良好，無明顯并發(fā)癥或發(fā)生復(fù)胖現(xiàn)象，隨著體質(zhì)量的下降，上述異常指標(biāo)均得到改善。由此可見，LSG術(shù)在治療肥胖病的同時(shí)也有效改善了患者與NAFLD相關(guān)的肝酶異常和糖脂代謝紊亂，從而改善了患者的NAFLD疾病。因此，在肥胖人群中，LSG術(shù)也許可作為治療非酒精性脂肪性肝病的一種可行的方法[25-28]。

本研究為回顧性研究，隨訪時(shí)間僅為半年。研究結(jié)論需要術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來確定手術(shù)本身對(duì)NAFLD患者相關(guān)指標(biāo)的影響是否能持久，而且隱藏在這些指標(biāo)改變背后的機(jī)制更需要作進(jìn)一步研究。LSG術(shù)對(duì)于合并NAFLD的肥胖人群是安全有效的，不僅可以降低體質(zhì)量，還能改善與NAFLD相關(guān)的肝酶和糖脂代謝紊亂。