雷公藤多甙聯(lián)合異甘草酸鎂治療兒童自身免疫性肝炎療效及其對(duì)血清IL-17和CXCL10水平的影響*

杜 穎，姜志紅，吳雅玲

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)為機(jī)體免疫功能異常所致的肝臟炎癥性疾病。既往認(rèn)為兒童發(fā)病率較低，但近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1-3]。AIH的臨床治療以藥物控制為主，其中甘草酸制劑為治療AIH的常用藥物。異甘草酸鎂為注射使用的第四代甘草酸制劑，具有抑制肝組織炎癥反應(yīng)、維持細(xì)胞膜穩(wěn)定的作用，治療AIH 患者效果較好[4，5]。雷公藤多甙主要有效成分為被稱為“中草藥激素”的雷公藤多甙，具有抗炎和抑制機(jī)體免疫反應(yīng)的作用，在多種自身免疫性疾病中均有良好的應(yīng)用效果[6,7]。研究表明白介素-17(interleukin-17, IL-17)及其趨化因子具有促炎作用，可介導(dǎo)自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展[8]。本研究應(yīng)用雷公藤多甙聯(lián)合異甘草酸鎂治療了自身免疫性肝炎兒童，觀察了療效及對(duì)血清IL-17和趨化因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年3月我院兒科收治的AIH患兒57例，男性27例，女性30例；年齡5～16歲，平均年齡為(11.6±2.1)歲；身高為(139.4±13.2)cm；體質(zhì)量為(37.5±5.1)kg。符合2010 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的《自身免疫性肝病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9,10]，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，抗核抗體、抗平滑肌抗體≥1：20或抗肝腎微粒體抗體、抗肝細(xì)胞漿1 型抗體陽(yáng)性，血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)明顯升高，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示具有明顯的炎癥反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨細(xì)胞病毒、Epstein-Barr病毒或HIV感染；②甲型、乙型、丙型、丁型和(或)戊型肝炎；③無(wú)法配合治療的精神或心理疾??；④嚴(yán)重的心、腎等重要臟器實(shí)質(zhì)性損傷；⑤合并腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病[11]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組29例和對(duì)照組28例，兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量和病情等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)?；純杭凹议L(zhǎng)簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 在對(duì)照組，給予異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942)100 mg加入10% 葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1 次 /d，持續(xù)治療8周； 在觀察組，在靜脈滴注異甘草酸鎂注射液的同時(shí)，給予雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020422)l mg.kg-1·d-1，分3次于飯后服用，持續(xù)治療8周。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用OTA-400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)免疫球蛋白和肝功能等相關(guān)血清指標(biāo)(沈陽(yáng)萬(wàn)泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)；采用ELISA法檢測(cè)血清IL-17(北京杰輝博高生物科技有限公司)、趨化因子8(chemokin 8, CXCL8，上海朗康生物科技有限公司)和CXCL10(上海聯(lián)邁生物工程有限公司)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患兒血清肝功能指標(biāo)均較治療前顯著下降，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.2 兩組患兒治療前后血清免疫球蛋白水平比較 治療后，兩組患兒血清免疫球蛋白水平均較治療前顯著下降，觀察組患兒血清免疫球蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清免疫球蛋白水平比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.3 兩組患兒治療前后血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比較 治療后，兩組患兒血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均較治療前顯著下降，觀察組患兒各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)腹瀉3例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；對(duì)照組患兒出現(xiàn)頭暈3例(7.5%)，兩組均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

由于AIH患兒肝臟的免疫耐受能力不足，使得淋巴細(xì)胞不能正確識(shí)別自體組織，肝細(xì)胞易受到機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊，可引起肝臟匯管區(qū)病變甚至肝臟整體病變，表現(xiàn)出血清自身抗體水平陽(yáng)性、肝細(xì)胞損傷和肝臟持續(xù)性炎癥反應(yīng)[12,13]。目前服用免疫抑制劑是AIH治療的主要方法，但一線用藥包括糖皮質(zhì)激素等副作用明顯，長(zhǎng)期大量使用可能對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育造成不良的影響，并引發(fā)一系列的并發(fā)癥[14]。異甘草酸鎂為中藥制劑，可改善肝功能、抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有強(qiáng)大的護(hù)肝作用。雷公藤多甙為中藥雷公藤根提純制備的一種混合物，具有較強(qiáng)的脂溶性，口服后可在體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤等作用，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性皮炎、急慢性肝炎中均有良好的應(yīng)用效果[15]。本研究采用雷公藤多甙聯(lián)合異甘草酸鎂治療AIH兒童，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)均有較強(qiáng)的改善效果。

肝內(nèi)存在AST、ALP和ALT等酶類。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥損傷、壞死時(shí)，可這些酶可進(jìn)入血液，導(dǎo)致其血清水平升高[16]。本研究結(jié)果顯示治療后，兩組患兒肝功能指標(biāo)如血清AST、ALP和ALT水平均較治療前顯著下降，觀察組肝功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組，說(shuō)明治療后兩組患者肝功能均有所恢復(fù)，且觀察組患者肝功能改善優(yōu)于對(duì)照組。異甘草酸鎂為單一構(gòu)型的甘草酸鎂鹽，其親脂性高，肝臟靶向作用強(qiáng)，藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)均具有較好的優(yōu)勢(shì)。研究顯示異甘草酸鎂可直接抑制補(bǔ)體的活化，進(jìn)而抑制肝臟炎癥反應(yīng)，還可降低肝臟氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而緩解肝細(xì)胞損傷，避免肝細(xì)胞內(nèi)酶外流，提高患者肝臟的代謝功能。雷公藤多甙系環(huán)氧二萜內(nèi)酯類化合物，可通過(guò)多種途徑抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，包括通過(guò)抑制T細(xì)胞端粒酶活性而抑制T 細(xì)胞增殖，從而降低T 細(xì)胞數(shù)量；下調(diào)T細(xì)胞受體信號(hào)通路，抑制鈣離子通道的激活和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄進(jìn)而降低T細(xì)胞的活性[17]。因此，雷公藤多甙可通過(guò)抑制AIH患兒機(jī)體亢進(jìn)的免疫功能，促進(jìn)并維持免疫系統(tǒng)的平衡，減少肝細(xì)胞受到自體免疫系統(tǒng)的攻擊，進(jìn)而保護(hù)肝功能。

本研究結(jié)果顯示治療后兩組患兒血清免疫球蛋白水平均較治療前顯著下降，且觀察組患兒低于對(duì)照組。既往認(rèn)為雷公藤多甙對(duì)B淋巴細(xì)胞活性無(wú)顯著影響，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其可對(duì)巨噬細(xì)胞等抗原呈遞細(xì)胞起到抑制作用，降低其攝取處理及呈遞抗原的能力，進(jìn)而影響B(tài)淋巴細(xì)胞活化及增殖能力，降低其分泌免疫球蛋白作用。雷公藤多甙對(duì)T淋巴細(xì)胞的直接抑制作用也可間接影響患兒B淋巴細(xì)胞活性，降低血清抗體水平，抑制患兒體液免疫，從而減少肝細(xì)胞表面特異性抗原與抗體結(jié)合后產(chǎn)生免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟損傷。此外，研究表明雷公藤多甙還可抑制補(bǔ)體的活化，降低體液循環(huán)中免疫復(fù)合物水平，從而改善患兒血清抗體分泌亢進(jìn)的情況。

IL-17主要由Th17淋巴細(xì)胞分泌。有研究顯示敲除或抑制Th17相關(guān)基因的小鼠并不表現(xiàn)出典型的自身免疫性疾病的癥狀，甚至根本不發(fā)生自身免疫性疾病。因此，研究者們認(rèn)為IL-17在自身免疫性疾病中發(fā)揮重要的作用[18]。CXCL8和CSCL10 為Th1 相關(guān)的趨化因子，可介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，參與淋巴細(xì)胞的活化和增殖、促使白細(xì)胞遷移，在過(guò)度活化的免疫反應(yīng)中可促進(jìn)機(jī)體免疫損傷。本研究結(jié)果顯示治療后，兩組患兒血清IL-17、CXCL8和CXCL10水平均較治療前顯著下降，且觀察組患兒各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組。異甘草酸鎂可通過(guò)抑制過(guò)度免疫反應(yīng)誘導(dǎo)的組胺釋放的增加，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制白介素、趨化因子等炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的分泌。雷公藤多甙在此基礎(chǔ)上可通過(guò)直接抑制T淋巴細(xì)胞活性，抑制其增殖，減少Th17淋巴細(xì)胞分泌IL-17以及Th1所分泌的CXCL8和CXCL10含量，降低自然殺傷細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞的趨化，減少肝臟炎癥反應(yīng)，改善患兒的病情[19，20]。雷公藤多甙含有少量的生物堿，治療可帶來(lái)一定的毒副作用，但本研究結(jié)果顯示觀察組患兒在治療過(guò)程中，僅出現(xiàn)腹瀉3例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對(duì)照組患兒在治療過(guò)程中，出現(xiàn)頭暈3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明聯(lián)合雷公藤多甙的應(yīng)用并未對(duì)患兒造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全性較好。