影像學(xué)檢查評(píng)估TACE治療的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后殘余腫瘤活性價(jià)值研究*

吳 杰，謝麗響，修 金

原發(fā)性肝癌(PLC)為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命健康的疾病，其發(fā)病率和死亡率高居腫瘤疾病的第四和第三位[1,2]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemochemotherapy，TACE)為目前處理無(wú)法進(jìn)行或拒絕手術(shù)治療的PLC患者最常用的治療方法[3]。術(shù)后，對(duì)患者腫瘤病灶數(shù)目、活性、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，具有重要的意義，并可據(jù)此決定是否行再次TACE治療、外科手術(shù)、局部消融或放療等綜合治療手段，直接影響患者預(yù)后。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可排除骨骼和肌肉的干擾，直接觀察肝臟血流的動(dòng)態(tài)圖像，為T(mén)ACE術(shù)后評(píng)估腫瘤活性的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但DSA操作復(fù)雜，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，難以作為監(jiān)測(cè)手段。超聲(ultrasound， US)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)均為T(mén)ACE術(shù)后臨床常用的檢測(cè)手段。本研究采用影像學(xué)方法評(píng)估了我院收治的60例行TACE治療的PLC患者術(shù)后腫瘤殘余活性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月～2019年1月我院診治的PLC患者60例，男性44例，女性16例；年齡43～70歲，平均年齡為(56.5±6.6)歲。符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》的標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，病灶直徑為1.0～15.5 cm，平均直徑為(6.3±2.5)cm；肝功能Child A級(jí)為28例，B級(jí)為32例；腫瘤為結(jié)節(jié)型26例，局塊型24例；單發(fā)病灶為42例，多發(fā)病灶為18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹水或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙；③對(duì)造影劑過(guò)敏；④惡液質(zhì)或多器官功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者均接受TACE術(shù)治療，指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，在Artis zeego III血管造影機(jī)(德國(guó)西門(mén)子)下，采用標(biāo)準(zhǔn)的Seldinger 穿刺技術(shù)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，并放置5 F血管鞘(美國(guó)庫(kù)克)，經(jīng)導(dǎo)管行腹腔干動(dòng)脈造影，觀察腹腔干動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈各分支，包括是否增粗、變形、存在癌栓等，進(jìn)一步明確肝臟腫瘤的位置、大小、數(shù)目和供血血管。經(jīng)3F微導(dǎo)管(美國(guó)庫(kù)克)超選擇性經(jīng)肝固有動(dòng)脈左右支插入瘤體供血?jiǎng)用}，先注入2% 利多卡因(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066134)5 mL，在透視監(jiān)視下緩慢推注化療藥物與碘化油(煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022398)乳化劑進(jìn)行栓塞，化療藥物包括表柔比星(瀚暉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030260)、奧沙利鉑(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103130)、絲裂霉素(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020503)等。必要時(shí)，在乳化劑栓塞后加用明膠海綿顆粒(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司)或聚乙烯醇微球(蘇州迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司)栓塞。

1.3 US檢查 在TACE術(shù)后3～5周，行US檢查。使用LOGIQ C2超聲診斷儀(美國(guó)GE)，患者取仰臥位，通過(guò)二維超聲對(duì)肝臟的不同切面進(jìn)行觀察，再使用彩色多普勒和能量多普勒等技術(shù)，對(duì)肝臟腫瘤內(nèi)血液流動(dòng)情況進(jìn)行分辨，以病灶內(nèi)可見(jiàn)血液流動(dòng)為存在腫瘤活性病灶[7]。

1.4 CT檢查 在檢查前15 min，指導(dǎo)患者飲用溫水0.5～1 L。使用64排LightSpeed VCT XT 高端螺旋 CT(美國(guó) GE)，使用高壓注射器推注碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067895) 80 mL，注射流速控制在2.5～3.0 mL/s，25 s后進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，60 s后行門(mén)靜脈期掃描，180～300 s后行延遲期掃描。自膈頂掃描至肝臟下緣，層厚和層距均為5 mm， 掃描管電壓為120 kV，掃描管電流為280 mAs。以病灶內(nèi)碘油沉積不良和(或)強(qiáng)化明顯為存在活性病灶。

1.5 MRI檢查 使用MAGNETOM Prisma磁共振成像系統(tǒng)(德國(guó)西門(mén)子)，選擇體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規(guī)橫斷位T1WI (TR/TE=360/20ms)、 T2WI(TR/TE=6315.7/105.8ms) 、 T2 脂肪抑制、冠狀位 T2WI 和擴(kuò)散加權(quán)成像。經(jīng)肘前靜脈高壓注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950231) 0.1 mmol.kg-1后行增強(qiáng)掃描，包括常規(guī)動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和平衡期成像，間距設(shè)置為1 mm 、層厚設(shè)置為6 mm 、視野設(shè)置為35 cm 、矩陣設(shè)置為125×256。以病灶強(qiáng)化或病灶處彌散加權(quán)成像圖像表現(xiàn)出高信號(hào)和表觀彌散系數(shù)降低為存在腫瘤活性病灶[8]。

1.6 DSA 檢查 在TACE術(shù)后3～5周行DSA檢查，采用 Seldinger 穿刺技術(shù)，應(yīng)用碘海醇為對(duì)比劑，以病灶染色為存在腫瘤活性病灶[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種影像學(xué)方法檢出病灶情況比較 在60例PLC患者，DSA 檢測(cè)出72個(gè)病灶(圖1)。以DSA 檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果MRI檢出65個(gè)(90.3%)病灶，US檢出34個(gè)(47.2%)病灶，CT檢出55個(gè)(76.4%)病灶，提示US檢出率最低(P<0.05)。

圖1 TACE治療PLC患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn) A：DSA顯示病灶內(nèi)側(cè)邊緣染色；B：US顯示病灶內(nèi)具有血液流動(dòng)信號(hào)； C：CT 平掃顯示腫瘤內(nèi)斑片狀碘油沉積；D和E：MRI 顯示病灶內(nèi)多發(fā)斑片狀強(qiáng)化灶

2.2 三種方法檢出效能比較 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效能分析，結(jié)果顯示MRI檢出的靈敏度和準(zhǔn)確性顯著高于US或CT檢查(P<0.05)，而三種方法檢出的特異度無(wú)顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 三種方法檢出腫瘤活性效能(%)比較

與其它兩種方法比，①P<0.05

3 討論

PLC早期診斷率較低，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)進(jìn)展到晚期，或發(fā)生多中心化，不具備外科手術(shù)治療的指征[10]，而肝移植等外科手術(shù)治療需要的供體有限且治療費(fèi)用昂貴，因此目前手術(shù)切除及肝移植手術(shù)的應(yīng)用受限。TACE術(shù)將化療藥物與碘化油混合后注入肝臟腫瘤組織內(nèi)，可通過(guò)化療藥物直接殺滅腫瘤組織，同時(shí)利用栓塞導(dǎo)致的去血管效果使腫瘤組織缺血壞死。因腫瘤病灶壞死后仍遺留體內(nèi)，依靠自身免疫系統(tǒng)進(jìn)行清除或吸收，而壞死不完全可造成腫瘤在體內(nèi)殘留。此外，肝臟血流豐富、再生能力極強(qiáng)，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞后腫瘤外緣部分的靜脈和新生側(cè)支循環(huán)亦可能對(duì)腫瘤組織進(jìn)行供血，使得病灶壞死不完全，需行進(jìn)一步治療以控制腫瘤生長(zhǎng)[11,12]。因此，TACE術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者腫瘤病灶數(shù)目及其活性顯得尤為重要，相關(guān)的影像學(xué)檢查手段的診斷價(jià)值也備受關(guān)注。本研究使用DSA 檢查，在60例PLC患者中檢出72個(gè)病灶。DSA檢查為觀察腫瘤病灶數(shù)目及其活性的首選方法，被認(rèn)為系金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化影像學(xué)信息，根據(jù)染色情況可準(zhǔn)確判斷腫瘤組織的血管閉塞程度，并提供正確客觀的腫瘤組織信息，包括腫瘤血管解剖變異、血管之間的解剖關(guān)系、門(mén)靜脈侵犯程度等[12]。介入治療后PLC患者肝內(nèi)腫瘤病灶復(fù)發(fā)情況為影響患者預(yù)后的重要因素，需要長(zhǎng)期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但DSA需要進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，具有手術(shù)創(chuàng)傷，相對(duì)于其它影像學(xué)檢查，操作難度大、創(chuàng)傷程度大、費(fèi)用昂貴、患者接受度低，難以作為長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)手段。

US檢查具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)、對(duì)患者無(wú)輻射損傷的優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，也是常用的影像學(xué)檢查方法。本研究使用US檢出34個(gè)病灶，檢出率較低。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效能分析，發(fā)現(xiàn)US對(duì)腫瘤殘存活性檢出的靈敏度僅為41.6%，特異度為97.9%，準(zhǔn)確性為39.5%，說(shuō)明US對(duì)TACE術(shù)后評(píng)估腫瘤活性的價(jià)值有限。分析其原因，雖然利用彩色多普勒和能量多普勒超聲技術(shù)可分別對(duì)血液流動(dòng)情況和紅細(xì)胞聚集情況進(jìn)行觀察[13]，可在一定程度上反映患者腫瘤組織內(nèi)部血供情況，但超聲圖像易受呼吸、心跳、超聲偽影、甚至醫(yī)生主觀因素等影響，影響判斷。近年來(lái)，有研究顯示超聲造影劑的應(yīng)用可有效提高超聲診斷的靈敏度[14]，但其應(yīng)用技術(shù)成熟度不高，臨床應(yīng)用的效果還有待進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

本研究使用CT 檢出55個(gè)病灶。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效能分析，發(fā)現(xiàn)CT對(duì)腫瘤活性檢出的靈敏度為75.0%，特異度為89.5%，準(zhǔn)確性為64.5%，說(shuō)明CT檢查對(duì)TACE術(shù)后腫瘤活性評(píng)估的價(jià)值較高。CT檢查通過(guò)平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)病灶進(jìn)行檢測(cè)，以密度分辨為基礎(chǔ)，具有掃描時(shí)間短、范圍大，受周圍組織干擾小的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)組織積液和壞死的分辨程度較低[15,16]。此外CT增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑碘佛醇，而TACE治療后腫瘤組織中沉積的碘油可能遮蔽血管的增強(qiáng)效果，影響其對(duì)存活腫瘤組織的檢出效果[17]。

本研究使用MRI 檢出65個(gè)病灶。同樣以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效能分析，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)腫瘤存活檢出的靈敏度為87.5%，特異度為95.8%，準(zhǔn)確性為83.3%，提示MRI檢查靈敏度和正確率顯著高于US或CT檢查，而三種方法檢出的特異性無(wú)顯著性差異。不同于CT檢查以密度變化為觀察基礎(chǔ)，MRI檢查主要觀察組織血流變化，對(duì)腫瘤邊緣血管新生、血液成分進(jìn)入組織、壞死液化和組織致密處均可進(jìn)行有效的判斷[18]。不同MRI掃描序列的聯(lián)合應(yīng)用亦可提高圖像質(zhì)量，增加分辨效果，如T1WI 呈現(xiàn)出高信號(hào)能量、T2WI呈現(xiàn)出低信號(hào)，提示為凝固壞死區(qū)[19]， 兩者均為高信號(hào)則提示為脂肪組織聚集于腫瘤內(nèi)。此外，MRI掃描以釓噴酸葡胺為對(duì)比劑，研究顯示其不良反應(yīng)較小，亦無(wú)輻射性傷害[20]。

綜上所述，MRI對(duì)PLC患者在介入治療術(shù)后肝內(nèi)腫瘤活性評(píng)估的價(jià)值較大，臨床可結(jié)合US和CT檢查結(jié)果，全面、客觀地評(píng)價(jià)病灶活性情況，為判斷治療效果、生存預(yù)后和后續(xù)治療提供更多的信息。