1例支氣管哮喘控制不佳患者的藥學指導(dǎo)及思考

張捷青 呂遷洲 蔡映云 葉曉芬

摘 要 臨床藥師在指導(dǎo)1例支氣管哮喘患者使用吸入劑藥物時，發(fā)現(xiàn)患者用藥8年間哮喘反復(fù)發(fā)作控制不佳的原因是用藥依從性差和對疾病認知不足等。提示臨床藥師須思考選擇合適患者的健康宣教，以便讓患者充分認識疾病的基本情況，正確進行自我評估，從而提升用藥依從性，獲得更好的療效。

關(guān)鍵詞 哮喘 未控制 不規(guī)范用藥

中圖分類號：R562.25 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）09-0060-02

The medication guidance and thinking of a patient with poorly controlled bronchial asthma

ZHANG Jieqing*， LYU Qianzhou， CAI Yingyun， YE Xiaofen**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The clinical pharmacist found that the patients poor control of repeated asthma attacks during 8 years of medication was due to poor medication compliance and insufficient awareness of the disease conditions and so on when he instructed him to use inhalation drugs. It prompts that clinical pharmacists should choose the right patient health education so as to allow patients to fully understand the basic situation of the disease and correctly conduct self-assessment， and thereby to improve medication compliance and obtain better efficacy.

KEy WORDS asthma； uncontrol； irregular medication

1 病史摘要

患者，男性，59歲，身高173 cm，體質(zhì)量90 kg。因“反復(fù)發(fā)作性氣喘50年伴胸悶12年，發(fā)作3 d”來門診。患者兒童時期常間斷性出現(xiàn)氣喘癥狀，一般可自行緩解。常診斷為感冒或支氣管炎，對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。2005年，因“整理陳舊被單”后自覺吸入灰塵，突發(fā)咳嗽，少痰，伴氣喘發(fā)作而住院治療。當?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管哮喘，出院后未規(guī)范治療。2010年，患者因哮喘危重度急性發(fā)作入我院急診，給予氣管插管機械通氣并積極抗炎、解痙、平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。近幾年來，每年都有急性發(fā)作，急診對癥處理后好轉(zhuǎn)。3 d前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘胸悶癥狀加重，遂至我院門診就診。

患者有鼻炎史30余年，否認高血壓、糖尿病等病史。有青霉素皮試陽性史。吸煙史30余年，30包年，已戒煙7年。否認酗酒等不良嗜好。

體格檢查示脈搏（P）80次/min，呼吸（R）22次/min，血壓（BP）120/80 mmHg。神清，精神可，呼吸平穩(wěn)。胸廓無畸形，雙肺可及干啰音及少許哮鳴音。

肺功能（2010-08）：FEV1 1.43 L，F(xiàn)EV1占預(yù)計值40.4%，F(xiàn)EV1/FVC 56.56%；支氣管舒張試驗陽性。

診斷為支氣管哮喘。予處方：噻托溴銨粉吸入劑18μg×30粒，每次18 mg，每日1次吸入。

患者未使用過噻托溴銨粉吸入劑（吸樂裝置），至吸入藥物指導(dǎo)室進行裝置使用咨詢。告知藥師，自7年前應(yīng)哮喘急性發(fā)作住院治療，出院后長期使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，此次就診醫(yī)生認為他哮喘控制不好，在沙美特羅替卡松粉吸入劑的基礎(chǔ)上加用了噻托溴銨吸入治療。

2 分析與建議

2.1 患者哮喘控制不佳的原因可能是什么？

1）患者是否存在哮喘發(fā)作誘因？患者“支氣管哮喘”診斷明確，反復(fù)多次發(fā)作，評估控制不佳。究其原因，首先應(yīng)排除是否存在哮喘發(fā)作的誘因？藥師詳細詢問患者后發(fā)現(xiàn)，患者平時無過敏情況，不飼養(yǎng)寵物；工作環(huán)境穩(wěn)定無污染；長期居住原址，原居所環(huán)境整潔，家里未裝修、未添新家具，可以基本排除哮喘發(fā)作的誘因。

2）患者是否哮喘治療不規(guī)范？患者診斷為哮喘，醫(yī)生給予噻托溴銨粉吸入劑治療，藥師帶著疑問對患者進行了詢問：①詢問患者是否會用沙美特羅替卡松粉吸入劑，患者告知會用。②要求患者演示沙美特羅替卡松粉吸入劑用法，并詢問用法用量?；颊哐菔痉椒ㄕ_，但告知藥師一個信息：“7年前出院時醫(yī)生讓我每天兩次、每次一吸使用，但我認為自己哮喘控制挺好的，就一直是一天一次使用”。③詢問患者是否還有其他吸入藥，患者從口袋拿出沙丁胺醇氣霧劑，告知藥師：“這個藥很好，隨身攜帶，每天都要使用，氣喘發(fā)作的時候噴兩下就好了?！雹茉儐柣颊呱扯“反細忪F劑使用頻率，患者告知氣喘時使用，每天1～2次。

從對話中我們可以看出：首先，患者對自己哮喘癥狀的控制評估不足，他自認為哮喘控制挺好的，但是根據(jù)《GINA全球哮喘處理和預(yù)防策略（2019）》[1]患者因氣喘發(fā)作需使用沙丁胺醇吸入氣霧劑每天1～2次，說明患者哮喘未得到控制。其次，患者未遵醫(yī)囑用控制藥物，擅自減量，哮喘治療不規(guī)范。

2.2 該患者應(yīng)如何進行指導(dǎo)和方案調(diào)整？

首先，加強對患者的健康教育，告知患者每天使用哮喘急救藥，表明哮喘控制不佳，并非他自己認為的已控制。哮喘是可治療的慢性氣道炎癥疾病，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期堅持治療，同時患者的自我管理也至關(guān)重要，可通過自我管理工具包括ACT評分表、呼氣流量峰值、哮喘日記及書面哮喘行動計劃等對哮喘控制情況進行評估[2-3]，并定期隨訪。通過自我管理可顯著降低哮喘死亡率；減少哮喘相關(guān)的住院率、急診就診率；改善肺功能，提高治療效果，改善生活質(zhì)量。

第二，告知患者應(yīng)規(guī)范使用藥物，沙美特羅替卡松粉吸入劑為控制類藥物，需要長期每天規(guī)律使用，主要通過抗炎作用維持哮喘控制，長期治療才會改善肺功能，不可隨意減量或停用[4-5]?；颊邞?yīng)遵醫(yī)囑每日兩次，每次1吸使用，醫(yī)生會根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)情況降階梯治療，患者不可自行減量。隨意減量反而會導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，甚至可能導(dǎo)致死亡，應(yīng)重視哮喘緩解期控制藥物的應(yīng)用。

方案調(diào)整：考慮患者長期不規(guī)律使用藥物，建議先規(guī)范使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，暫時不使用噻托溴銨粉吸入劑，若使用過程中出現(xiàn)哮喘發(fā)作及時就醫(yī)，經(jīng)過規(guī)范治療后，評估療效后再考慮是否需要增加噻托溴銨粉吸入劑。

3 總結(jié)與體會

該哮喘病例反映了慢性病患者普遍存在問題：即依從性差和疾病認知不足。作為臨床藥師，不僅僅是根據(jù)醫(yī)師開具的藥物對患者進行用藥教育，同時加強溝通也是十分必要的，可通過與患者的溝通來思考并判斷患者是否存在依從性差和認知不足的問題。當哮喘患者出現(xiàn)臨床癥狀控制不佳時，除了考慮藥物治療效果外，還需要對患者用藥的合理性和依從性進行判斷。哮喘治療需要患者長期藥物治療，因此對患者進行全面的健康教育與藥學指導(dǎo)等藥學干預(yù)特別重要，包括：哮喘的認知、藥物的正確使用、藥物不良反應(yīng)、癥狀控制判斷等。耐心回答患者提出的各種問題，以消除其緊張、憂慮等不良心理反應(yīng)。對于慢性病患者，健康宣教更為重要，不僅可以讓患者足夠認識疾病的基本情況，還可以督促患者進行自我評估，提升依從性，獲得更好的療效。

參考文獻

[1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2019 [EB/OL]. [2020-03-14]. https：//ginasthma.org/reports/2019-gina-report-globalstrategy-for-asthma-management-and-prevention/.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018， 41（3）： 171-178.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2016， 39（9）： 1-24.

[4] 程俏添， 洪瑞彩， 楊艷婷. 藥學監(jiān)護指導(dǎo)支氣管哮喘合理用藥的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2018， 12（16）： 149-150.

[5] 錢春艷， 蔡映云， 鄒素蘭. 針對哮喘防治中的不良偏向發(fā)揮臨床藥師的作用[J]. 藥學與臨床研究， 2010， 18（5）： 480-481.