內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔的臨床指南與相關(guān)問題探討

陳穎 陳煒 方青青 張君佩 簡佑容 祝子華 田怡 陳世耀

摘 要 出血性內(nèi)痔是發(fā)生在齒狀線以上、以便血為主要癥狀的內(nèi)痔。本文概要介紹國內(nèi)外相關(guān)臨床指南對出血性內(nèi)痔治療的共識與推薦。此外，經(jīng)查閱近年來發(fā)表的研究報告，發(fā)現(xiàn)目前在應(yīng)用內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔方面尚有一些問題亟待明確，包括內(nèi)鏡下硬化術(shù)的適用指征是否可進(jìn)一步擴(kuò)大、采用聚桂醇泡沫硬化劑治療是否較采用常規(guī)硬化劑治療更有效、透明帽輔助內(nèi)鏡下操作是否值得推廣等。

關(guān)鍵詞 出血性內(nèi)痔 內(nèi)鏡下硬化術(shù) 臨床指南

中圖分類號：R657.18 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）09-0011-06

Discussion on clinical guidelines and related issues of endoscopic sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids

CHEN Ying1， CHEN Wei1， FANG Qingqing1， ZHANG Junpei1， JIAN Yourong1， ZHU Zihua1， TIAN Yi1， CHEN Shiyao1， 2*

[1. Department of Gastroenterology & Hepatology， Minhang Hospital， Fudan University （Central Hospital of Minhang District）， Shanghai 201199， China； 2. Department of Gastroenterology & Hepatology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China]

ABSTRACT Bleeding internal hemorrhoids are internal hemorrhoids that occurred upon dentate line and hematochezia as the main symptom. This article provided an overview of domestic and international consensus and guidelines for the management of bleeding internal hemorrhoids. We evaluated the literatures published in recent years on endoscopic sclerotherapy for bleeding internal hemorrhoids. There are still some related issues need to be clarified including whether the indications for sclerotherapy can be further expanded， whether lauromacrogol foam sclerotherapy is better than liquid sclerotherapy， and whether the transparent cap-assisted endoscopic therapy is worth popularizing.

KEy WORDS bleeding internal hemorrhoids； endoscopic sclerotherapy； clinical guidelines

我國成年人肛腸疾病患病率高，其中以痔瘡最為常見，其分內(nèi)痔、外痔和混合痔3型。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組等制定的《痔臨床診治指南（2006版）》[1]指出，內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄和排便困難。國內(nèi)外相關(guān)臨床指南均將內(nèi)痔分為4度（表1），其中我國的分度標(biāo)準(zhǔn)更偏重于便血癥狀?？傮w而言，內(nèi)痔分度不同，治療方法也有所差異。

內(nèi)痔治療目的主要是消除或減輕痔癥狀，治療方法包括生活方式改變以及藥物、內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎、紅外線和外科手術(shù)治療等，每種治療方法各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)（表2）。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔漸趨廣泛，但國內(nèi)外所用硬化劑及其注射技術(shù)有所不同，如美國最常用的硬化劑是5%苯酚，國內(nèi)最常用的硬化劑包括芍倍、聚桂醇等。由于臨床數(shù)據(jù)有限，又不知用于凝血功能障礙患者是否安全，目前國內(nèi)外對選用哪種硬化劑治療更安全、有效以及內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的規(guī)范化操作均未達(dá)成共識。本文在概要介紹、比較分析國內(nèi)外相關(guān)臨床指南對內(nèi)痔治療的推薦的基礎(chǔ)上，就目前在應(yīng)用內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔方面尚待明確的一些問題進(jìn)行討論，供同仁參考。

1 國內(nèi)外臨床指南關(guān)于內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)與膠圈套扎治療的推薦比較

臨床指南是臨床實(shí)踐規(guī)范和國家衛(wèi)生政策的重要體現(xiàn)。我國自2006年起共發(fā)布過5則痔相關(guān)臨床指南[1， 3-6]，國外近年來也發(fā)布了5則痔相關(guān)臨床指南[2， 7-10]。這些臨床指南在改變飲食習(xí)慣（如多食膳食纖維）等生活方式改變和藥物治療方面的推薦基本一致，但對內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎和紅外線治療等的推薦則有所不同。例如，美國[2]、日本[7]、印度[8]和意大利[9]的臨床指南均推薦：對經(jīng)藥物治療失敗的Ⅰ、Ⅱ度和部分Ⅲ度內(nèi)痔患者進(jìn)行內(nèi)鏡下治療（內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎或紅外線治療），其中膠圈套扎治療是首選治療方法；對Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔伴直腸黏膜脫垂患者施行痔切除術(shù)。法國的臨床指南[10]推薦：對經(jīng)藥物治療失敗的Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔和伴局部直腸黏膜脫垂的Ⅲ度內(nèi)痔患者，首選膠圈套扎治療；對不伴直腸黏膜脫垂的內(nèi)痔患者，考慮到膠圈套扎治療的風(fēng)險益處比較大，應(yīng)首選內(nèi)鏡下硬化術(shù)或紅外線治療，膠圈套扎治療留作二線治療方法（表3）。即使在我國各臨床指南中，對內(nèi)痔治療方法的推薦亦不盡相同（表4）。

2 與傳統(tǒng)膠圈套扎治療相比，內(nèi)鏡下硬化術(shù)是一種新型內(nèi)痔治療方法

在國外，膠圈套扎治療被認(rèn)為是最有效、也是最常用的內(nèi)痔治療方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已多聯(lián)合應(yīng)用結(jié)腸鏡和膠圈套扎治療內(nèi)痔，其有定位準(zhǔn)確、止血徹底、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是疼痛，也可能出現(xiàn)出血、排尿功能障礙和感染等[11]。國內(nèi)于2006年發(fā)布痔相關(guān)臨床指南[1]，后又發(fā)布了3則痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療相關(guān)臨床指南[3， 5-6]和1則痔膠圈套扎治療臨床指南[4]。近年來，聚桂醇作為一種新型硬化劑亦開始用于內(nèi)痔的內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，效果良好。為全面了解近年來國內(nèi)內(nèi)痔治療的研究進(jìn)展，我們通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中收錄的2017—2019年間發(fā)表的內(nèi)痔治療相關(guān)研究報告，從中選取10篇高質(zhì)量的研究報告并對其中內(nèi)容進(jìn)行了歸納（表5），據(jù)此可基本把握內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)、傳統(tǒng)膠圈套扎和痔切除術(shù)治療的效果、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

3 在應(yīng)用內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療出血性內(nèi)痔方面亟待明確的一些問題

3.1 內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的適用指征能否進(jìn)一步擴(kuò)大

美國的痔相關(guān)臨床指南[2]認(rèn)為，內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的有效性證據(jù)有限。其主要基于傳統(tǒng)硬化劑和早期研究結(jié)果，建議于痔體頂端黏膜下注射0.5 ～ 2.0 ml的1%十四烷基硫酸鈉或5%苯酚，同時指出注射硬化劑會導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死和罕見感染等并發(fā)癥，如前列腺膿腫和腹膜后膿腫。在國外，膠圈套扎治療被認(rèn)為是痔治療最有效的方法，臨床應(yīng)用廣泛。但在國內(nèi)，膠圈套扎治療多被推薦用于直腸黏膜脫垂治療[22]。

分析國內(nèi)發(fā)布的痔相關(guān)臨床指南[1， 3-6]可看出，內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的適用指征在逐漸擴(kuò)大，其中芍倍、礬藤注射療法均于肛門鏡下操作?！段?chuàng)硬化治療技術(shù)指南（2012版）》[3]指出，內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療適用于Ⅰ ～Ⅲ度內(nèi)痔。近3年來的國內(nèi)研究還顯示，聚桂醇作為一種新型硬化劑，其注射治療Ⅰ ～ Ⅲ度內(nèi)痔的效果可予肯定。對Ⅳ度內(nèi)痔治療，研究重點(diǎn)主要在于聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)和其他方法治療，有研究者報告有一定效果，且對直腸黏膜脫垂治療有效[14， 19]。擴(kuò)大內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的適用指征，如聯(lián)合膠圈套扎等其他方法治療Ⅳ度內(nèi)痔、尤其是伴直腸黏膜脫垂的患者，似有可能，但仍需進(jìn)行更多的臨床研究才能明確。

3.2 聚桂醇注射治療是否較常規(guī)硬化劑注射治療更安全、有效

內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療所用硬化劑種類繁多，不同國家常用的硬化劑也不相同，其中日本主要用硫酸鋁鉀鞣酸，美國主要用5%苯酚，我國目前主要用聚桂醇、消痔靈等。沈峰等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究，共納入108例出血性內(nèi)痔患者，首次采用聚桂醇泡沫硬化劑（4 ml聚桂醇注射液混合16 ml空氣，經(jīng)反復(fù)來回抽吸15次，制得20 ml聚桂醇泡沫硬化劑）注射治療出血性內(nèi)痔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與聚桂醇注射液原液注射治療相比，采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療可減少每例患者的聚桂醇總用量[分別為（8.0±2.2）和（3.7±0.9）ml，P<0.001]，且治療安全、有效，不良反應(yīng)少，治愈率高（12周治愈率分別為69.8%和87.3%，P=0.046）。王峰等[23]進(jìn)行的出血性內(nèi)痔治療研究也顯示，與采用聚桂醇注射液原液注射治療相比，采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療的每例患者的總硬化劑用量大幅減少[分別為（85.2±38.4）和（34.6±10.2）mg，P<0.001]，而治療卻更有效（首次治療成功率分別為68.8%和87.9%，P<0.05）。采用聚桂醇泡沫硬化劑“短針多點(diǎn)”注射時無需特殊設(shè)備，操作方便，但長期效果還待觀察，對其治療失敗患者如何進(jìn)行有效的挽救治療也需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3.3 以胃鏡替代結(jié)腸鏡進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療是否合理

目前，國內(nèi)外在進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療時基本上均采用于結(jié)腸鏡下注射硬化劑的操作方式。但若在單純進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)或膠圈套扎治療時，由于治療部位僅位于直腸，而胃鏡直徑較小，倒鏡操作更方便、靈活，故理論上可操作性優(yōu)于結(jié)腸鏡。李改芹等[24]嘗試采用胃鏡替代結(jié)腸鏡進(jìn)行小兒結(jié)直腸檢查及息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)治療，結(jié)果顯示胃鏡下治療患者的術(shù)后腹痛、腹脹、肛門不適等并發(fā)癥發(fā)生率較低。支杰華等[25]回顧性總結(jié)了在用腸鏡檢查失敗后改用胃鏡檢查腸道疾病患者的資料，發(fā)現(xiàn)胃鏡的優(yōu)勢在于管徑較細(xì)、鏡身較短，操作更靈活，患者舒適度好。我們嘗試采用胃鏡替代結(jié)腸鏡進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)或膠圈套扎治療，發(fā)現(xiàn)胃鏡倒鏡操作較結(jié)腸鏡更方便、靈活，患者術(shù)后亦未出現(xiàn)肛門不適、腹脹等不良事件。但胃鏡不完全適用于內(nèi)痔治療前的全結(jié)腸檢查，無法鑒別結(jié)直腸的其他疾病。因此，我們認(rèn)為可以采用胃鏡替代結(jié)腸鏡進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療，但僅限用于已接受結(jié)腸鏡檢查并排除了結(jié)直腸其他器質(zhì)性病變的患者。

3.4 注射硬化劑時既可采用結(jié)腸鏡正鏡下長針注射操作，也可采用胃鏡倒鏡下短針注射操作，但哪種注射操作方式更優(yōu)

張婷等[13]在透明帽輔助結(jié)腸鏡正鏡下采用長度為15 ～ 20 mm的長針進(jìn)行聚桂醇泡沫硬化劑注射治療內(nèi)痔，注射點(diǎn)位于齒狀線以上，結(jié)果表明如遵循直視下斜面進(jìn)針、邊注射邊緩慢退針以形成一條硬化樁的操作要點(diǎn)，治療效果令人滿意。目前，國內(nèi)在進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療時多采用在肛門鏡或結(jié)腸鏡正鏡下操作注射硬化劑。需指出的是，在進(jìn)行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療時，正鏡操作的視野有一定的局限性，直腸末端和肛管交界處是結(jié)腸鏡直視下進(jìn)退鏡觀察的盲區(qū)。電子結(jié)腸鏡的反轉(zhuǎn)倒鏡可有效改善上述區(qū)域的檢查視野，但反轉(zhuǎn)倒鏡過程中可能導(dǎo)致患者不同程度的疼痛、甚至直腸黏膜損傷，因此結(jié)腸鏡倒鏡操作有一定的難度。

我們在研究中選用直徑較小、操作更靈活的胃鏡在倒鏡下進(jìn)行內(nèi)痔的硬化劑注射和膠圈套扎治療，有效避免了采用直徑較大的結(jié)腸鏡反轉(zhuǎn)倒鏡操作可能引致患者疼痛、直腸黏膜損傷等的缺陷。我們推薦在胃鏡倒鏡下用短針（長度5 mm）進(jìn)行硬化劑注射，這有助于避免穿刺過深、注入肌層而發(fā)生穿孔或肛瘺等并發(fā)癥，直視下斜面進(jìn)針、邊注射邊緩慢退針以形成一條硬化樁的操作要點(diǎn)也同樣適用于胃鏡倒鏡操作。胃鏡倒鏡操作的優(yōu)點(diǎn)包括操作更方便、靈活和治療更安全等，值得進(jìn)一步研究，并明確其與結(jié)腸鏡正鏡操作方式的優(yōu)劣。

3.5 透明帽輔助的內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療是否值得推廣

透明帽是內(nèi)鏡診療中的常用附件之一，將其安裝在內(nèi)鏡前端后，內(nèi)鏡前端與消化道黏膜間便可保持一定的距離，從而保證視野清晰并有足夠的操作空間，同時給內(nèi)鏡一個支點(diǎn)，有利于內(nèi)鏡前端的固定，方便內(nèi)鏡下操作。透明帽在肝硬化食管-胃靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療中的應(yīng)用價值已獲肯定[26]。張婷等[13]進(jìn)行了一項(xiàng)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的前瞻性臨床研究，在結(jié)腸鏡頂端固定常規(guī)直型透明帽，以滿足直視下準(zhǔn)確把控操作角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了硬化劑異位注射所致的醫(yī)源性損傷。沈峰等[12]、榮榮等[15]進(jìn)行的內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療研究也均在透明帽輔助下操作，治療安全、有效，且術(shù)中患者出現(xiàn)活動性滲血時還可使用透明帽壓迫止血，操作簡單、有效。透明帽成本低，其之輔助應(yīng)用具有臨床推廣應(yīng)用的潛力。

4 結(jié)語

盡管在內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療方面還存在一些尚待明確的問題，但總體來說已達(dá)成共識。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的安全性、有效性已得到肯定，且與傳統(tǒng)肛門鏡下或外科手術(shù)治療相比，患者痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。對經(jīng)初次內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療失敗的患者，可嘗試再次進(jìn)行硬化劑注射治療，必要時聯(lián)合膠圈套扎治療，但術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率似較高。相信隨著研究的深入，內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療的技術(shù)將不斷提高，從而為廣大患者提供更優(yōu)化的治療方案。

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