跌打風(fēng)濕膏結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

李肆仁 符朝程 劉志軍

[摘要]目的 探討跌打風(fēng)濕膏結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法 選取2018年7月～2019年6月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院收治的60例風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與治療組（30例）。對(duì)照組采用扶他林（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑）外搽結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，治療組采用跌打風(fēng)濕膏外貼結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。比較兩組的膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分、臨床治療總有效率。結(jié)果 治療組膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療組西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）各因子評(píng)分和總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎使用跌打風(fēng)濕膏結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，能夠明顯緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛的作用。

[關(guān)鍵詞]膝骨關(guān)節(jié)炎;風(fēng)寒濕痹證;跌打風(fēng)濕膏;玻璃酸鈉注射液

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）4（a）-0170-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Dieda Fengshi Plaster intra-articular injection of Sodium Hyaluronate Injection in the treatment of knee osteoarthritis with wind-cold-damp impediment type. Methods A total of 60 patients with osteoarthritis with wind-cold-damp impediment type admitted to No.1 Traditional Chinese Medicine Hospital in Changde from July 2018 to June 2019 were selected as the subjects and randomly divided into control group （30 cases） and treatment group （30 cases） by random table method. The control group was treated with Fortaline （Diclofenac Diethylamine Latex） combined with intra-articular injection of Sodium Hyaluronate Injection， the treatment group was treated with Dieda Fengshi Plaster combined with intra-articular injection of Sodium Hyaluronate Injection. The scores of pain， osteoarthritis score and the total effective rate of clinical treatment between the two groups were compared. Results The visual analogue scale （VAS） score of knee joint of treatment group was lower than those in control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The scores of western Ontario and Mc Master universities osteoarthritis index （WOMA） and the total score of treatment group were all lower than those in control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of clinical treatment in the treatment group was higher than that in control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dieda Fengshi Plaster combined with intra-articular injection of Sodium Hyaluronate Injection in the treatment of knee with osteoarthritis with wind-cold-damp impediment type has good efficacy and it is helpful to improve symptoms. It can obviously relieve pain， improve knee joint function， relieve rheumatism， chills and pain.

[Key words] Knee Osteoarthritis;Wind-cold-damp impediment type; Dieda Fengshi Plaster; Sodium Hyaluronate Injection

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的患病率、致殘率也有明顯的上升趨勢(shì)，其中膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）最為常見(jiàn)。其主要病理改變發(fā)生在軟骨，其基本過(guò)程包括關(guān)節(jié)軟骨的退性、磨損、消失，軟骨下骨的裸露、硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及周圍組織的退變、萎縮，關(guān)節(jié)面完全破壞、畸形[1]，主要以關(guān)節(jié)面及其邊緣軟骨變性和新骨形成為主要特點(diǎn)，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，畸形，活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[2]，對(duì)中老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。目前臨床上西醫(yī)非手術(shù)治療KOA常用非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔注射激素及玻璃酸鈉等[3]，治療效果往往具有局限性?？诜幬镄柙u(píng)估上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)治療的經(jīng)費(fèi)、痛苦和風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題限制了其在臨床的應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為寒、濕、邪聚積于膝關(guān)節(jié)時(shí)，會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，中醫(yī)根據(jù)患者具體病證類型給予針對(duì)性治療，優(yōu)勢(shì)較為明顯，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療可更好地改善患者臨床癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究的跌打風(fēng)濕膏為常德市第一中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，因其為外用制劑，安全且對(duì)于治療KOA疼痛的療效顯著?，F(xiàn)將其有關(guān)的數(shù)據(jù)及結(jié)論報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2018年7月～2019年6月就診于常德市第一中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門(mén)診的60例風(fēng)寒濕痹型KOA患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組中，男14例，女16例;單膝12例，雙膝18例;年齡53～75歲，平均（62.57±5.12）歲;視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（4.90±0.88）分;體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.17±1.31）kg/m2。治療組中，男13例，女17例;單膝14例，雙膝16例;年齡51～72歲，平均（60.57±5.04）歲;VAS評(píng)分（4.83±0.91）分;BMI（24.20±1.30）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部參與研究者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）[5]，主要癥狀和體征：近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛;X線片（負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;年齡≥50歲;晨僵≤30 min;活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）;②中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中風(fēng)寒濕痹證辨證標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠佳，遇寒加重，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②參與本研究前1個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)疾病治療;③年齡50～80歲，性別不限;④無(wú)穿刺禁忌證[7];⑤患者依從性好，知曉治療方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患膝存在皮損;②患膝有感染、骨結(jié)核、惡性腫瘤等情況;③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑤依從性差，無(wú)法完成治療者。

1.2方法

對(duì)照組用10 ml注射器針頭穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)后，如有關(guān)節(jié)腔積液，抽凈積液后以玻璃酸鈉專用注射器注入玻璃酸鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067379，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180623022），再次絡(luò)合碘消毒后以無(wú)菌敷料覆蓋針眼。24 h后，外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990291，規(guī)格：20 g/支，北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：VP1868）適量涂于膝關(guān)節(jié)，輕輕揉搓使其滲透皮膚。關(guān)節(jié)腔注射每周1次，外用乳膠劑每日3次，連續(xù)治療5周為1個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，不使用外用乳膠劑，采用常德市第一中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑跌打風(fēng)濕膏（由馬錢(qián)子、獨(dú)活、羌活、生川烏、生草烏、川芎、細(xì)辛、牛膝、一枝蒿、樟腦、蜈蚣、生南星、生半夏、紅花、血竭等中藥按照一定比例組成，將血竭、生南星、生半夏、生川烏、生草烏、一枝蒿、樟腦、細(xì)辛粉碎成細(xì)末，其余各藥用桐油榨藥過(guò)濾，濾液煉制滴水成珠，下丹去“火毒”，再將其與上述細(xì)粉混合均勻，攤至無(wú)刺激性膠布上即成），用法：外貼覆蓋鶴頂穴、內(nèi)外膝眼，必要時(shí)彈力繃帶固定。膏藥每2日換藥1次，使用時(shí)間8～12 h，每6天休息1天，連續(xù)治療5周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo)? 觀察兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分。

①膝關(guān)節(jié)疼痛程度。采用VAS評(píng)分評(píng)定[8]，根據(jù)疼痛程度分為無(wú)疼痛（0分）;輕度：輕微疼痛能忍受（1～3分）;中度：疼痛影響睡眠，尚能忍受（4～6分）;重度：較強(qiáng)烈的疼痛，劇烈難忍（7～10分），于治療前后各評(píng)價(jià)1次;②骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分。采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（the western Ontario and Mc Master universities osteoarthritis index，WOMAC）分別從關(guān)節(jié)晨僵、疼痛及活動(dòng)功能3個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)，共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目記0～4分，總積分0～96分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差，于治療前后各評(píng)價(jià)1次[9]。

1.3.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定，分為4個(gè)等級(jí)。痊愈：疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥90%;顯效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，70%≤積分減少<90%;有效：疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，30%≤積分減少<70%;無(wú)效：疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少<30%。臨床治療總有效率=（痊愈+顯效數(shù)+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分的比較

治療前，兩組的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的VAS均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后，治療組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分的比較

治療前，兩組的WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組患者WOMAC量表各因子評(píng)分和總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療組患者WOMAC量表各因子評(píng)分和總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組臨床治療總有效率的比較

治療組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

KOA致病因素較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因尚未明確，治療的主要目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，延緩疾病進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)功能，從而提高患者生活質(zhì)量[11]。在適宜的非藥物治療方法之后，病情加重，應(yīng)根據(jù)患者病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療[5]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)KOA治療注重對(duì)因治療、早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防，并提出分期治療，目前尚無(wú)阻斷其發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的藥物[12]。中醫(yī)藥特色治療相對(duì)可靠、安全便捷、并發(fā)癥少。由于中醫(yī)藥特色治療在急性期見(jiàn)效較慢，且療程較長(zhǎng)，所以采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，已成為常用且有效的方法。本病屬于中醫(yī)“骨痹”范疇[13]，風(fēng)寒濕痹型KOA多在中年以后發(fā)生，主要病機(jī)為肝腎虧虛、正氣不足;風(fēng)寒濕邪、侵淫下肢。風(fēng)邪游走，寒邪凝滯，導(dǎo)致疼痛加劇[14]，在臨床上最為常見(jiàn)。

黑膏藥是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥之一，具有消腫止痛、袪風(fēng)散寒、舒筋活血等功效[15]，本研究所使用的跌打風(fēng)濕膏運(yùn)用大量祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、行氣血、通絡(luò)止痛之藥物透皮吸收，方中羌活、獨(dú)活、馬錢(qián)子、生川烏、生草烏為君藥，充分發(fā)揮祛風(fēng)除濕、通痹止痛之功效，以細(xì)辛、紅花、川芎、血竭、樟腦、一枝蒿為臣藥活血行氣、溫經(jīng)散寒，佐以蜈蚣、生南星、生半夏等藥物燥濕通絡(luò)，以牛膝為下肢引經(jīng)藥，活血通經(jīng)、祛瘀鎮(zhèn)痛。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒鎮(zhèn)痛之效。結(jié)合玻璃酸鈉的注入，可以很好地對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到保護(hù)作用，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[16]。黑膏藥的熬制過(guò)程中，高熱下丹可與植物油發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生鉛皂（脂肪酸鉛或稱油酸鉛）等致敏物質(zhì)[17]，存在一定的皮膚刺激性和過(guò)敏性反應(yīng)，因此其熬制工藝要求嚴(yán)格，需盡可能將“火毒”祛除。本次研究使用跌打風(fēng)濕膏結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療寒濕痹阻型KOA發(fā)現(xiàn)，治療組臨床治療總有效率為96.7%，高于對(duì)照組80.0%，治療后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示跌打風(fēng)濕膏療效優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。

綜上所述，跌打風(fēng)濕膏貼敷直接作用于患肢關(guān)節(jié)，能有效的緩解風(fēng)寒濕痹型KOA的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，操作方便，可為KOA的中西醫(yī)結(jié)合用藥提供新的方法，安全有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-12-19? 本文編輯：陳文文）