56例腹腔鏡腸轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的療效分析

（吉林省一汽總醫(yī)院普外1科，吉林 長春 130011）

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續(xù)高血糖狀態(tài)將對患者的多個器官造成損害[1]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）約占糖尿病發(fā)病總數(shù)的90%～95%[2]。糖尿病手術(shù)治療最早源于對肥胖癥合并糖尿病的患者實施胃轉(zhuǎn)流減肥手術(shù)[3]。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（Gastric bypass，GBP）治療T2DM目前在我國尤其以發(fā)達城市取得顯著進展，得到了臨床的共識[4]。腸轉(zhuǎn)流術(shù)（intestinal bypass，IBP）現(xiàn)也已逐步的在各醫(yī)院開展，腹腔鏡技術(shù)水平較高的醫(yī)院以開展腹腔鏡腸轉(zhuǎn)流術(shù)（laparoscopic intestinal bypass，LIB）。本研究目的為了探討我院開展的LIB治療T2DM患者的臨床療效分析，自2018年1月至2018年6月我院收治的T2DM行LIB的患者56例的臨床資料，對其進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院2018年1月至2018年6月收治的T2DM行LIB的患者56例。納入標準：①符合WHO1999年T2DM診斷標準[5]；②符合LIB手術(shù)指征：年齡≤70周歲；病程≤15年；胰島細胞功能≥正常值下限的1/2；C-肽值≥正常值下限的1/2；無影響手術(shù)的嚴重合并病。③臨床、隨訪資料完整；排除標準：①BMI≥30 kg/m2的超肥胖型患者；②伴有嚴重的糖尿病并發(fā)癥的患者。男性31例，女性25例；年齡18～70歲，平均（49.9±11.6）歲；病史1～15年，平均（8.2±3.1）年。

1.2 方法：全麻插管后，先于臍下緣切開1.0 cm切口，置入穿刺針，沖入二氧化碳建立人工氣腹。于此切口置入1.0 cm torca，在腔鏡監(jiān)視下，分別予左腋前線肋弓下5 cm、左側(cè)麥氏點切開0.5 cm切口。先找到屈氏韌帶，距其45 cm（此值主要參考患者胰島素抵抗指數(shù)）處縫線標記，再于右下腹找到回盲部，距回盲部65 cm（此值主要參考患者BMI）處標記，并將兩處標記處縫合。于腹腔鏡下將兩處標記的小腸行側(cè)側(cè)吻合，吻合確切。術(shù)畢。

1.3 觀察指標：對比患者術(shù)前及術(shù)后6個月內(nèi)的FBG、HbA1c及BMI；評估患者的轉(zhuǎn)歸情況。療效判定標準：以中國糖尿病協(xié)會標準評估T2DM的轉(zhuǎn)歸。治愈：①FBG＜7.0 mmol/L，②口服葡萄糖耐量試驗OGTT2h＜11.1 mmol/L，③HbA1c＜6.5%，④停用一切降糖藥物；改善：①FPG降至術(shù)前數(shù)值的1/2，②HbA1c下降值＞1%，③藥物減少至術(shù)前用量的1/2。無效：①FPG無變化，②HbA1c下降值＜1%，③藥量不變或增加。臨床緩解率=（治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0軟件，計量資料以（）表示，采用配對樣本t檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LIB術(shù)前與術(shù)后FBG、HbA1c及BMI對比：對比LIB術(shù)前、術(shù)后患者的FBG、HbA1c均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），BMI對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 轉(zhuǎn)歸情況：術(shù)后患者均停用胰島素或口服藥物。治愈23例，改善27例，無效6例，臨床緩解率達89.3%，見表2。

3 討 論

目前國內(nèi)糖尿病手術(shù)治療仍以胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）為主流，GBP是由減肥手術(shù)演變而來，最早于1980年東卡來羅納大學醫(yī)學院的Pories教授在為幾位肥胖癥合并糖尿病的患者實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后不再需要使用胰島素了，為了進一步研究，Pories教授對146例完成了GBP的患者進行了長達15年的隨訪，其中121例肥胖癥合并糖尿病的患者被治愈，隨后他在《外科年鑒》雜志發(fā)表論文，從此開創(chuàng)了外科手術(shù)治療T2DM的新途徑[7-8]。GBP自美國傳入中國后經(jīng)過張新國教授等的改良，把減肥手術(shù)改良成更好的胃旁路術(shù)式的手術(shù)。保留了200～300 mL胃腔，減少了術(shù)后進食量很少的并發(fā)癥[9]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，GBP逐漸開展成腹腔鏡下手術(shù)治療，腹腔鏡下GBP具有創(chuàng)傷小、胃底賁門處操作方便等優(yōu)點，比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式更符合當今外科治療微創(chuàng)的發(fā)展理念和趨勢，目前在各大醫(yī)院已逐漸取代開腹胃轉(zhuǎn)流術(shù)[10]。但腹腔鏡下GBP仍就是一種消化道重建術(shù)式，手術(shù)需行胃的閉合、吻合，改變原有消化道走行，操作相對比較復雜，且術(shù)后患者亦有較多并發(fā)癥，如胃排空障礙，吻合口出血，術(shù)后腸梗阻，長期營養(yǎng)不良[11-12]。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月內(nèi)的FBG、HbA1c及BMI對比（）

表1 術(shù)前及術(shù)后6個月內(nèi)的FBG、HbA1c及BMI對比（）

表2 56例患者轉(zhuǎn)歸情況（n）

由于GBP并發(fā)癥較多，在之后的研究探索中出現(xiàn)回腸轉(zhuǎn)位術(shù)，即截取部分回腸轉(zhuǎn)移接至空腸，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)回腸轉(zhuǎn)位手術(shù)沒有明顯的減肥效果，但在治療BMI不高或略高的患者時，即有效的控制血糖同時又減少了胃切除或曠置后營養(yǎng)方面的并發(fā)癥，但其缺點是吻合口太多，易出現(xiàn)吻合口出血，吻合口瘺、吻合口梗阻等較高風險的并發(fā)癥。故回腸轉(zhuǎn)位術(shù)臨床開展較少。目前對于回腸離斷位置、長度以及與空腸相連接的部位都沒有太多的臨床資料。但通過回腸轉(zhuǎn)位術(shù)在大鼠身上的研究發(fā)現(xiàn)，雖然沒有進行胃十二指腸的切除、短路或是曠置，但由于回腸的轉(zhuǎn)位，使得進食的食物能夠較早的進入回腸，回腸有分布較多的L細胞，食物刺激L細胞可釋放更多的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），從而起到了降糖的作用[13-14]，該探索及研究為腸轉(zhuǎn)流術(shù)打下來理論基礎(chǔ)。

腸轉(zhuǎn)流術(shù)（IBP）是張新國教授對T2DM的外科手術(shù)治療上的再次術(shù)式的改良，IBP較GBP手術(shù)操作簡單，僅對空腸回腸行側(cè)側(cè)吻合，沒有對胃進行游離處置，沒有胃的閉合、吻合等操作，對患者創(chuàng)傷極小，可有效的避免其胃排空障礙，吻合口出血，長期營養(yǎng)不良等胃游離、閉合、吻合帶來的并發(fā)癥。通過本研究證實亦可起到較佳的治療T2DM目的。其主要機制為讓未消化的食物快速通過吻合口進入回腸、結(jié)腸后，因回腸、結(jié)腸較空腸有更多的L細胞，未消化的食物刺激回腸、結(jié)腸的L細胞，釋放胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）[15-16]，GLP-1在患者高血糖條件下要比低血糖時的促胰島素作用更強，從而起到降低血糖作用，且GLP-1在患者血糖正常條件下促胰島素作用減弱，不至于發(fā)生低血糖情況，另外GLP-1促進前體細胞分化為β細胞，增加胰島β細胞，抑制凋亡，可以從根本上治愈糖尿病[17-18]。IBP由最初的開腹手術(shù)，現(xiàn)已逐漸進步為腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)治療，進一步減少了患者的創(chuàng)傷，減少術(shù)后腸粘連腸梗阻的發(fā)生概率。就我院的56例患者來分析，除一位18歲患者外，其余患者術(shù)前均長期應(yīng)用胰島素治療，術(shù)后23例患者停藥后血糖可控制在正常范圍，27例患者胰島素用量下降至術(shù)前1/2以下或僅輕度高于正常，通過飲食、運動調(diào)節(jié)，血糖可控制在正常范圍內(nèi)，6例患者術(shù)后飲食控制差，胰島素用量無法下降或有所上升，但分析其原因，該6例患者術(shù)后不遵醫(yī)囑，沒有合理控制飲食，出院后普食，進食量、攝糖量明顯較術(shù)前升高，就此而看，實際上LIB也起到了降糖作用。糖尿病的外科治療只是糖尿病治療道路中的一個環(huán)節(jié)，術(shù)后仍需合理飲食，適度運動，避免肥胖，否則想通過一次手術(shù)一勞永逸，實在難以做到。手術(shù)仍有其局限性，且LIB目前仍有術(shù)后有形成內(nèi)疝、腸梗阻、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。隨臨床進一步摸索實踐，LIB術(shù)式可能得到進一步完善改良。