2型糖尿病社區(qū)綜合管理的效果評(píng)價(jià)

（北京市延慶區(qū)永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 102104）

隨著人民生活水平的不斷提高，攝入的食物越來(lái)越豐富，熱量超過(guò)需求，部分人群運(yùn)動(dòng)減少，社區(qū)居民糖尿病也呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，推算糖尿病現(xiàn)患人數(shù)1.18億，中國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)到10.9%[1]。長(zhǎng)期高血糖造成患者大血管和微血管病變，糖尿病并發(fā)癥腦梗死，冠心病，慢性腎功能衰竭嚴(yán)重威脅患者的健康，如何有效的對(duì)糖尿病患者的血糖進(jìn)行控制，是社區(qū)醫(yī)師的一項(xiàng)重要任務(wù)[2]。在社區(qū)糖尿病患者中，一部分患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，原因很多。本次研究2017年～2018年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的186例血糖不達(dá)標(biāo)的患者，幫助患者找到血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因，通過(guò)健康教育，引導(dǎo)患者合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，選用合適的藥物進(jìn)行治療，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖等綜合管理使患者血糖達(dá)標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在門(mén)診選取2017年和2018年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的186例血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，其中男性102例，女性84例，均符合世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②既往2型糖尿病診斷明確[3]；③血糖控制不達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)口服藥物測(cè)量空腹血糖大于8.0 mmol/L且餐后2 h血糖大于10 mmol/L以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等疾??；②合并有糖尿病酮癥，高血糖昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥的患者。③行動(dòng)不便，不能按時(shí)參加健康教育活動(dòng)，不能定期到門(mén)診進(jìn)行復(fù)查的患者。④存在嚴(yán)重的精神疾患患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查：把入選的糖尿病患者進(jìn)行分組，對(duì)所有患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括：①人口學(xué)資料，包括姓名、年齡、性別、經(jīng)濟(jì)情況等問(wèn)題，飲食情況、吸煙情況、運(yùn)動(dòng)、睡眠、既往病史等。②患病基本情況，包括病程，糖尿病型別，進(jìn)行體格檢查等[4]。③健康知識(shí)掌握情況，是否了解糖尿病，是否知道糖尿病控制的具體目標(biāo)[5]。④目前服用藥物情況，能否堅(jiān)持服用降壓藥物。⑤既往血糖控制情況，需要分別提供餐前血糖、餐后2 h血糖。

1.2.2 健康教育：根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，采用集體健康教育和個(gè)體健康教育相結(jié)合的方式[6]。集體健康教育是指利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大會(huì)議室將患者定期每個(gè)月召集到一起，由社區(qū)醫(yī)師為患者講解糖尿病防治的知識(shí)，為患者制作一些健康宣教的小冊(cè)子，每次宣教時(shí)發(fā)給大家。個(gè)體教育是指利用門(mén)診診療的機(jī)會(huì)或者社區(qū)全科醫(yī)師家醫(yī)簽約、隨訪患者時(shí)做的健康宣教[7]。健康教育的內(nèi)容：①糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，告訴患者糖尿病是一種慢性疾病，大部分患者需要長(zhǎng)期用藥，不能隨意減藥或停藥。②由于糖尿病是慢性病，很多患者會(huì)產(chǎn)生焦慮，恐懼，悲觀等負(fù)面情緒，需要社區(qū)醫(yī)師做好解釋工作，讓患者對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[8]。③飲食指導(dǎo)，教育患者飲食控制是糖尿病治療的一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，只有做好飲食控制才能為糖尿病的治療打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。指導(dǎo)患者盡量少吃含油脂高的食物，控制食物總熱量[9]。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，教育患者適宜的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，一般餐后半小時(shí)可以運(yùn)動(dòng)。適宜的運(yùn)動(dòng)方式，可以采用散步，慢跑，打太極拳，騎車(chē)等方式，根據(jù)患者的具體情況和自身喜好確定自己的運(yùn)動(dòng)方式[10]。⑤低血糖的常見(jiàn)表現(xiàn)，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)心慌，手抖，出冷汗，面色蒼白，十分饑餓時(shí)要注意是否發(fā)生了低血糖反應(yīng)，有條件時(shí)盡快測(cè)量血糖，無(wú)條件時(shí)可以吃些水果糖或者粥、饅頭緩解癥狀[11]。并及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)一步處理。⑥用藥指導(dǎo)，把糖尿病的常用藥物的種類(lèi)和常用藥物的特點(diǎn)教給患者，教育患者知道用藥的時(shí)間和注意事項(xiàng)[12]。

1.2.3 分組管理：在觀察前對(duì)所有患者均測(cè)量糖化血紅蛋白，根據(jù)糖化血紅蛋白結(jié)果將患者分為3組，糖化血紅蛋白大于7%但小于8%為第一組，糖化血紅蛋白大于8%但小于9%為第二組，糖化血紅蛋白大于9%為第三組。按照每組患者的分組情況，采取不同的管理方式。①對(duì)于第一組患者，血糖控制相對(duì)容易，由社區(qū)全科醫(yī)師為患者做好健康宣教，指導(dǎo)患者的飲食和運(yùn)動(dòng)，做好用藥指導(dǎo)，指出患者控制血糖做的不足之處，每半個(gè)月到門(mén)診復(fù)查一次。做好患者的健康檔案管理工作。②對(duì)于第二組患者，在第一組管理方式的基礎(chǔ)之上，要加強(qiáng)患者的管理，為患者建立血糖管理手冊(cè)，每天對(duì)日常管理的情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題，及時(shí)處理，加密血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)，每周要求患者到門(mén)診復(fù)查一次。③對(duì)于第三組患者，在第二組管理方式基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的管理策略，針對(duì)每一例患者，制定個(gè)體化的管理方案，從飲食指導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)方式，從健康教育到具體用藥全面加強(qiáng)管理。加強(qiáng)對(duì)于患者的心理疏導(dǎo)，消除個(gè)別患者的恐懼心理。幫助患者調(diào)整用藥，必要時(shí)由口服藥改為胰島素皮下注射治療，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

1.2.4 在醫(yī)師綜合管理3個(gè)月后再次做問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者糖尿病的健康知識(shí)掌握情況，患者的運(yùn)動(dòng)情況，飲食是否控制，吸煙情況。3個(gè)月后，根據(jù)血糖數(shù)值和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)血糖達(dá)標(biāo)情況，對(duì)所有患者再次復(fù)查空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白，與3個(gè)月前結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析對(duì)比干預(yù)前和干預(yù)后的結(jié)果。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)患者的健康教育，患者中吸煙人數(shù)明顯減少，吸煙患者的比例由30.6%下降到21.5%。未嚴(yán)格控制飲食人數(shù)由原來(lái)的74.2%，3個(gè)月后降低為14.5%。規(guī)律運(yùn)動(dòng)得到提高，缺乏運(yùn)動(dòng)的患者由70.4%下降到11.3%，患者體質(zhì)量較前減輕。未合理服藥人數(shù)均明顯減少，不合理用藥的比例由72%下降到14.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者糖化血紅蛋白3個(gè)月后出現(xiàn)了明顯下降，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明糖尿病管理有效。通過(guò)社區(qū)醫(yī)師的健康教育，使患者認(rèn)識(shí)到了糖尿病的危害，知曉了控制糖尿病的方法，能夠在醫(yī)師指導(dǎo)下積極控制飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，按照病情選用合適的藥物進(jìn)行治療。通過(guò)社區(qū)醫(yī)師的綜合管理，糖尿病是可以得到良好控制的疾病。見(jiàn)表1、表2。

表1 各組患者一般資料（）

表1 各組患者一般資料（）

表2 3個(gè)月后改善情況（）

表2 3個(gè)月后改善情況（）

3 討 論

隨著生活水平的提高，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，知曉率和控制率低，很多糖尿病患者不清楚自己的血糖控制水平，或者知道自己得了糖尿病也不到醫(yī)院診治，導(dǎo)致各種急性和慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著社區(qū)居民的健康。由于糖尿病龐大的人群，控制糖尿病的主要控制地點(diǎn)在社區(qū)。糖尿病是一種慢性疾病，需要社區(qū)醫(yī)師給予健康教育，患者可能出現(xiàn)緊張，焦慮等不良情緒，對(duì)治療缺乏信心或漠不關(guān)心，這就需要社區(qū)醫(yī)師針對(duì)不同年齡及性別患者，對(duì)有明顯心理壓力患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立患者對(duì)糖尿病治療的信心，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病可防可治，需要認(rèn)真對(duì)待。在本次研究中，總體的飲食控制不良率達(dá)到74.2%，可見(jiàn)飲食控制不佳在社區(qū)糖尿病控制不良的一項(xiàng)主要影響因素，良好的飲食控制可以使很大一部分患者血糖得到很好地控制。很多社區(qū)居民休息時(shí)間喜歡看電視或打麻將，缺乏必要的體育活動(dòng)，尤其是糖尿病患者，本次研究中，經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)師管理，缺乏運(yùn)動(dòng)的患者由70.4%，下降到11.3%。在糖尿病控制不良的患者中，72%的患者未合理使用藥物，有的患者不用藥，有的患者服藥不規(guī)律，有的患者選擇的藥物不合適，通過(guò)社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)，不合理用藥的比例下降到14.5%。糖尿病的良好控制需要社區(qū)醫(yī)師和患者的共同努力。糖尿病的管理需要采取綜合性的管理方式進(jìn)行管理，通過(guò)健康宣教，飲食管理，適量運(yùn)動(dòng)和合理用藥，并定期監(jiān)測(cè)血糖，可以使患者的血糖得到良好的控制。同時(shí)，糖尿病的管理又需要高度的個(gè)體化治療，針對(duì)每一名患者的特點(diǎn)，采取不同的有針對(duì)性的措施。對(duì)于血糖控制不良的患者，尤其是對(duì)那些血糖十分不理想的患者，要積極查找原因，針對(duì)不同的原因，采取有針對(duì)性的方法，給以用藥指導(dǎo)，以不同形式進(jìn)行社區(qū)2型糖尿病的綜合管理，做好糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防工作，使糖尿病得到良好控制。