陳 磊12
急性腦梗死是由各種原因?qū)е履X血管狹窄或閉塞,引發(fā)腦部血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而壞死、軟化的一種疾病[1]。隨著我國(guó)老齡化人口增加,腦梗死發(fā)病率不斷上升,嚴(yán)重影響病人及家人的日常生活質(zhì)量。臨床除靜脈溶栓和卒中單元外,抗血小板是目前唯一能在急性期取得肯定療效的治療方法,臨床報(bào)道中氯吡格雷的抗血小板效果可能優(yōu)于阿司匹林,本研究選擇不同初始劑量氯吡格雷同時(shí)結(jié)合中醫(yī)豁痰開竅、活血化瘀藥物疏血通注射液和安宮牛黃丸,在急性期治療腦梗死取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診就診,且西醫(yī)診斷為急性腦梗死病人60例。所有病人均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[2],發(fā)病時(shí)間<24 h,經(jīng)頭顱MR確診為腦梗死或經(jīng)頭顱CT排除出血,考慮為腦梗死,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分>3分;中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作;伴有心房顫動(dòng)、意識(shí)障礙、腰椎穿刺或影像學(xué)檢查疑似出血性腦梗死、腦腫瘤、腦外傷等病人;合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾??;合并消化道出血、生命體征不穩(wěn)定。將60例病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療1組、治療2組與治療3組。治療1組20例,男10例,女10例;年齡(68.20±7.90)歲;神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.50±2.84)分。治療2組20例,男11例,女9例;年齡(70.60±7.87)歲;神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.55±2.24)分。治療3組20例,男11例,女9例;年齡(69.80±8.01)歲;神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.65±2.52)分。3組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 3組均采用西醫(yī)常規(guī)治療,包括內(nèi)科綜合支持治療,控制血壓、血糖,給予脫水降低顱內(nèi)壓,早期康復(fù)治療等。治療1組給予西醫(yī)常規(guī)治療,氯吡格雷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量75 mg;治療2組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏血通注射液治療,疏血通注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注,每日1次;治療3組在治療2組基礎(chǔ)上給予氯吡格雷首劑量加倍,同時(shí)加用安宮牛黃丸治療(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字233020160),每日1粒,嚼服或溫開水送服。3組療程均為7 d。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(CSS)、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù)的變化。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管會(huì)議治療的“腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”,基本治愈:CSS減少91%~100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:CSS減少46%~90%,病殘程度1~3
級(jí);進(jìn)步:CSS減少18%~45%;無(wú)變化:CSS減少或增加在17%以內(nèi);惡化:CSS增加18%以內(nèi)。
2.1 3組臨床療效比較 治療1組基本治愈2例,顯著進(jìn)步4例,進(jìn)步14例;治療2組基本治愈1例,顯著進(jìn)步12例,進(jìn)步7例;治療3組基本治愈5例,顯著進(jìn)步14例,進(jìn)步1例。治療2組與治療3組臨床療效優(yōu)于治療1組(P<0.05)。
2.2 3組治療前后CSS比較 治療后,3組CSS較治療前降低,且治療3組CSS低于治療1組和治療2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 3組治療前后CSS比較(±s) 單位:分
與同組治療前比較,①P<0.05;與治療3組治療后比較,②P<0.05。
2.3 3組治療前后NIHSS評(píng)分、胰島素敏感指數(shù)比較 與治療前比較,治療后3組NIHSS評(píng)分降低(P<0.05);且治療3組NIHSS評(píng)分低于治療1組和治療2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較,治療后3組胰島素敏感指數(shù)升高(P<0.05);且治療3組胰島素敏感指數(shù)高于治療1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
組別例數(shù) NIHSS(分) 治療前 治療后 胰島素敏感指數(shù) 治療前 治療后治療1組206.15±2.723.40±2.33①②-4.83±0.42-4.54±0.37①②治療2組206.50±2.313.10±1.55①②-4.77±0.33-4.45±0.31①治療3組206.40±2.582.00±1.72①-4.75±0.45-4.30±0.36①
與同組治療前比較,①P<0.05;與治療3組治療后比較,②P<0.05。
臨床研究表明,腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要包括血栓形成和血管栓塞兩種,臨床上血管栓塞急性期除風(fēng)險(xiǎn)較大的急診動(dòng)脈取栓外,較難快速取得較好療效,因此,需關(guān)注如何在急診應(yīng)用溶栓和抗血小板治療給病人帶來(lái)較好的預(yù)后。由于部分血栓形成病人起病時(shí)癥狀相對(duì)較輕,入院時(shí)間偏晚,大部分病人均超過(guò)急診溶栓4.5 h時(shí)間窗,給臨床治療提出較大的挑戰(zhàn)。臨床神經(jīng)科急診發(fā)現(xiàn),急性腦梗死早期短期應(yīng)用較大劑量抗血小板藥物可給部分超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗病人獲益。有研究表明,長(zhǎng)期負(fù)荷劑量應(yīng)用氯吡格雷,不優(yōu)于正常劑量效果[3]。因此,綜合以上兩點(diǎn)設(shè)計(jì),本研究加入中藥注射劑疏血通及安宮牛黃丸。
中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸于“中風(fēng)病”范疇,其發(fā)病多與痰、虛、風(fēng)、瘀等因素有關(guān)[4]。其中痰和瘀是本病重要的病理因素。疏血通注射液是由地龍、水蛭等傳統(tǒng)藥材提取的中藥復(fù)方制劑,含有蛋白質(zhì)、微量元素、多肽、氨基酸等主要成分[5]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,地龍具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效,可預(yù)防和治療血栓性心腦血管疾病。水蛭具有通經(jīng)散瘀活血功效,通過(guò)水蛭素抑制凝血酶產(chǎn)生纖維蛋白,有效防止血液凝固,起到拮抗血小板聚集、改善局部微循環(huán)及擴(kuò)張毛細(xì)血管等作用。安宮牛黃丸出自吳鞠通《溫病條辨》,主要由水牛角、牛黃、冰片、麝香、珍珠、梔子、黃芩、黃連、郁金、朱砂、雄黃、蜂蜜等組成,具有清熱開竅、豁痰解毒功效;主治溫病邪熱內(nèi)陷證,目前臨床多用于中風(fēng)昏迷者。此方以牛黃清心解毒、豁痰開竅為君藥;與長(zhǎng)于開竅醒神的麝香配伍,共同發(fā)揮清心開竅作用;以水牛角清心涼血解毒為臣藥;加用黃芩、黃連、梔子清熱瀉火解毒;加用雄黃助牛黃豁痰解毒;加用冰片、郁金加強(qiáng)麝香開竅醒神之效;佐以朱砂、珍珠以鎮(zhèn)心安神除煩;應(yīng)用蜂蜜和胃調(diào)中。全方共用豁痰醒神作用明顯,亦有退熱之效[6]。
本研究在首次氯吡格雷加量治療基礎(chǔ)上結(jié)合痰瘀同治即聯(lián)合應(yīng)用疏血通注射液和安宮牛黃丸治療急性腦梗死,通過(guò)CSS、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù)變化,評(píng)估其對(duì)急性腦梗死的治療作用。有研究顯示,首次氯吡格雷加量痰瘀同治的治療方式可改善急性腦梗死病人CSS、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù),并減輕病人癥狀,在臨床上取得較好療效,甚至部分剛超過(guò)時(shí)間窗(發(fā)病時(shí)間<12 h)輕癥病人中,部分首次發(fā)病的腦梗死病人療效可與靜脈溶栓療效相當(dāng),迅速緩解病人臨床癥狀。以往安宮牛黃丸價(jià)格昂貴,多用于急性腦梗死重癥病人的治療,取得較好療效。隨著水牛角的應(yīng)用,安宮牛黃丸價(jià)格明顯下降,因此,給輕癥腦梗死病人帶來(lái)福利。
綜合分析顯示,腦梗死病人首次發(fā)病大多起初癥狀相對(duì)較輕,血栓未完全形成,大劑量氯吡格雷聯(lián)合痰瘀同治的疏血通注射液、安宮牛黃丸可有效阻斷血栓繼續(xù)形成,內(nèi)源性靜脈溶栓對(duì)新形成的血栓有一定的自身溶栓作用,因此,取得較好的療效,這可能是對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)急性腦梗死輕癥病人療效較好的機(jī)制之一。本研究表明,腦梗死病人起病初期應(yīng)用痰瘀同治,可降低病人胰島素敏感指數(shù),可能通過(guò)改善胰島素抵抗達(dá)到治療急性腦梗死的目的。