瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療腦卒中痙攣性偏癱的臨床研究

痙攣性偏癱是腦卒中的常見后遺癥，以患肢肌張力增高、反射活動(dòng)活躍、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、關(guān)節(jié)屈伸不利等為主要臨床表現(xiàn)，對腦卒中病人功能活動(dòng)和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。目前，西醫(yī)治療痙攣性偏癱以西藥為主，如巴氯芬、丹曲林、肉毒桿菌毒素等，西藥治療在一定程度上可改善病人肢體痙攣狀態(tài)，但易引起胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)，導(dǎo)致病人治療依從性下降，影響療效[2]。腦卒中痙攣性偏癱屬中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋病”等范疇，針刺是常用的治療方法之一。有研究表明，針灸能激發(fā)經(jīng)氣，改善血液循環(huán)，加快炎癥吸收，促進(jìn)受損組織的修復(fù)與關(guān)節(jié)功能的改善[3-4]。瀉陰補(bǔ)陽針刺法通過對患肢陰經(jīng)穴位實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，對患側(cè)陽經(jīng)穴位實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，起到調(diào)節(jié)陰陽、促進(jìn)患肢平衡及功能康復(fù)作用，其在腦卒中后偏癱與肌張力障礙病人中應(yīng)用較多。為進(jìn)一步探討瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療腦卒中痙攣性偏癱的應(yīng)用價(jià)值，本研究觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療腦卒中痙攣性偏癱的臨床療效及對病人神經(jīng)功能、肢體功能恢復(fù)的影響，并以常規(guī)治療作為對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年8月我院收治的126例腦卒中痙攣性偏癱病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組63例，男35例，女28例；年齡55～79(61.4±8.2)歲；病程1～6(2.8±0.4)個(gè)月；腦梗死48例，腦出血15例；左側(cè)癱瘓36例，右側(cè)癱瘓27例。對照組63例，男37例，女26例；年齡56～78(60.1±7.4)歲；病程1～5(2.5±0.7)個(gè)月；腦梗死51例，腦出血12例；左側(cè)癱瘓39例，右側(cè)癱瘓24例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且病人自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中關(guān)于腦卒中痙攣性偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查[電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)]確診為腦出血或腦梗死，表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓，并呈痙攣性，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)屈曲困難等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏癱肢體呈痙攣狀態(tài)；首次發(fā)病，病程≤6個(gè)月；單側(cè)肢體癱瘓；生命體征平穩(wěn)，無疾病進(jìn)展；意識清楚，可配合治療與檢查。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中急性期；合并神經(jīng)、肌肉病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；合并自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、傳染??；合并認(rèn)知功能障礙、精神病、失語或癡呆；近1個(gè)月內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑；不愿接受針刺治療或暈針者。

1.4 研究方法 兩組均給予常規(guī)對癥支持治療，包括調(diào)節(jié)血脂、血糖、血壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善微循環(huán)，維持酸堿平衡等；并指導(dǎo)病人進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢運(yùn)動(dòng)、患肢訓(xùn)練與刺激等。同時(shí)給予巴氯芬片(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥，批號1706023，規(guī)格：每片10 mg)治療，每次10 mg，每日3次口服，連續(xù)治療4周。觀察組：在常規(guī)對癥支持基礎(chǔ)上聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療，先刺患肢陰側(cè)，再刺患肢陽側(cè)。上肢陰側(cè)取穴極泉、大陵、尺澤、內(nèi)關(guān)；下肢陰側(cè)取穴伏兔、承山、三陰交、血海；上肢陽側(cè)取穴外關(guān)、臑會、手三里、合谷；下肢陽側(cè)取穴殷門、解溪、陽陵泉。常規(guī)消毒諸穴，針灸針先刺陰側(cè)穴位，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，不留針，再刺陽側(cè)穴位，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀量化標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患肢主要癥狀(疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、肌強(qiáng)直)嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分級積分，0分(無)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)，總分12分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能評估 采取簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評估病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表包括腱反射、反射亢進(jìn)、分離運(yùn)動(dòng)、手指運(yùn)動(dòng)等，上肢評分項(xiàng)目共33項(xiàng)(66分)，下肢評分項(xiàng)目共17項(xiàng)(34分)，總分100分，得分越高提示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.3 神經(jīng)功能評價(jià) 采用神經(jīng)功能缺損程度量表(NDS)評價(jià)病人神經(jīng)功能缺損狀況，該量表包括意識水平、凝視功能、面肌、語言等，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5.4 痙攣程度分級標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Ashworth量表(MAS)評估病人痙攣程度，根據(jù)靜息狀態(tài)偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)檢查者感受的阻力大小進(jìn)行分級，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，分級越高提示痙攣程度越嚴(yán)重。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患肢疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、肌強(qiáng)直等臨床癥狀及體征消失，肌張力恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力小，受累關(guān)節(jié)移動(dòng)較容易；有效：臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)較困難，表現(xiàn)為部分僵直狀態(tài)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。

1.7 不良反應(yīng) 觀察病人因治療可能引起的不良反應(yīng)(包括針刺部位出血、頭暈、嗜睡、針刺部位疼痛等)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為92.06%，高于對照組的74.60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=6.914，P=0.009。

2.2 兩組主要癥狀總積分比較 觀察組治療1周、2周、4周主要癥狀總積分逐漸降低，且均低于治療前(P<0.05)，對照組治療2周、4周主要癥狀總積分均低于治療前(P<0.05)；且觀察組治療1周、2周、4周主要癥狀總積分均低于對照組同時(shí)間(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組主要癥狀總積分比較 (±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組FMA評分和NDS評分比較 治療后，兩組FMA評分較治療前升高(P<0.05)，NDS評分較治療前降低(P<0.05)；且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組FMA評分和NDS評分比較 (±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組MAS痙攣分級比較 治療后，兩組上肢、下肢MAS痙攣分級較治療前均改善(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MAS痙攣分級比較 單位：例

注：治療后兩組上肢MAS痙攣分級比較，U=5.881，P=0.000；治療后兩組下肢MAS痙攣分級比較，U=6.082，P=0.000。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 對照組63例病人，發(fā)生1例嗜睡，1例惡心，1例便秘；觀察組63例病人，發(fā)生1例嗜睡，1例惡心，1例口干，1例針刺部位疼痛。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%(4/63)，對照組為4.76%(3/63)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腦卒中病死率逐漸下降，但致殘率居高不下[8]。腦卒中導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和脊髓中樞反射改變，引起肌張力亢進(jìn)、肢體痙攣、肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，不利于功能恢復(fù)。腦卒中發(fā)生后引起短暫或持久性運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體痙攣是主要影響因素，有研究顯示，多數(shù)腦卒中偏癱病人發(fā)生偏癱肢體痙攣[9]。痙攣性偏癱作為腦卒中后常見的神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥，引起患側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)與肌張力增高，引發(fā)陣攣與肌強(qiáng)直。痙攣性偏癱多出現(xiàn)在腦卒中后3周，持續(xù)時(shí)間約12周，若不能及時(shí)治療，嚴(yán)重影響病人日常生活活動(dòng)能力。臨床研究表明，病人的生存質(zhì)量與獨(dú)立生活能力多取決于腦卒中后痙攣性偏癱肢體功能能否得到良好恢復(fù)，恢復(fù)越好，病人日常生活活動(dòng)能力越好，生存質(zhì)量越高[10]。腦卒中痙攣性偏癱的治療，西醫(yī)以藥物為主，此外常采用神經(jīng)阻滯、物理療法等，但整體療效有限，部分病人不能取得較好的治療效果，肢體痙攣狀態(tài)與活動(dòng)能力無明顯改善。因此，臨床亟須有效的治療方法，減輕患肢疼痛、肌張力增高、關(guān)節(jié)痙攣等癥狀緩解，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善病人預(yù)后。目前，中醫(yī)學(xué)在腦卒中痙攣性偏癱的治療中取得顯著療效。相關(guān)研究證實(shí)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療可提高臨床效果，改善腦卒中偏癱病人預(yù)后[11]。

腦卒中病人臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度不同，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為其多在體內(nèi)傷積損、飲食不節(jié)、情志不暢、感染外邪等因素影響下，引起臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦，致使腦脈痹阻，或致血溢腦脈之外，進(jìn)而發(fā)病[12]。痙攣性偏癱是腦卒中后常見的一類后遺癥，根據(jù)癥狀表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學(xué)“痙證”“筋病”等范疇，其產(chǎn)生主要是由于肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢、血不養(yǎng)筋所致。在風(fēng)、火、痰等因素影響下，可致臟腑經(jīng)脈失調(diào)，又因病人素體多氣血虧虛，氣虛血瘀則四肢經(jīng)脈無以充養(yǎng)，諸邪上擾清竅，以致神失所用，經(jīng)絡(luò)無主，肌肉遲緩而癱。針刺治療是腦卒中后痙攣性偏癱的常用方法，針刺治療可起到補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)節(jié)陰陽療效，腦卒中后偏癱的基本病因?yàn)殛庩柺Ш?。有研究表明，針刺療法具有療效好、安全性高、適應(yīng)證廣、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在腦卒中痙攣性偏癱治療中起到疏通經(jīng)脈、降低肌張力作用，并對體感誘發(fā)電位進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使肌肉F波波幅降低，提高閾值[13]。針刺具有擴(kuò)張腦動(dòng)脈血管作用，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，改善腦血流，改善腦組織缺血缺氧，解除癱瘓肢體痙攣，促進(jìn)功能恢復(fù)作用。

瀉陰補(bǔ)陽針刺法在腦卒中痙攣性偏癱病人中應(yīng)用較多?！秲?nèi)經(jīng)》中早有記載，“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”，可實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)陰陽氣血、疏通經(jīng)脈的功效?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷酚涊d，“病在陽之陰者，刺陰之經(jīng)”，因此出現(xiàn)取陰經(jīng)穴治療痙攣性偏癱。從中醫(yī)陰陽學(xué)說角度分析，舒緩伸張屬陽，拘急收縮屬陰，陰有余陽不足，可致拘急不舒，腦卒中痙攣性偏癱表現(xiàn)為陰急陽緩，因而治療上瀉陰補(bǔ)陽策略多可奏效。瀉陰補(bǔ)陽針刺法最早見于《內(nèi)經(jīng)》記載，其中提出捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉、徐疾補(bǔ)瀉、迎隨補(bǔ)瀉等。腦卒中后痙攣性偏癱患肢呈現(xiàn)陰急陽緩狀態(tài)，瀉陰補(bǔ)陽針刺法分別選擇患肢陽側(cè)與陰側(cè)穴位，對患肢陽側(cè)穴位實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可起到通筋活絡(luò)、調(diào)神導(dǎo)氣、平衡陰陽、糾正痙攣?zhàn)饔?，促進(jìn)上下肢關(guān)節(jié)攣縮與僵直狀態(tài)的改善，調(diào)節(jié)上肢伸肌與下肢屈肌功能。對患肢陰側(cè)穴位實(shí)施插捻轉(zhuǎn)瀉法，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)脈筋骨、緩解患肢疼痛、改善肌肉痙攣、恢復(fù)肌肉強(qiáng)度、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)伸肌功能的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，瀉陰補(bǔ)陽針刺法可對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行刺激，促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而抑制肌肉痙攣[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療后總有效率(92.06%)高于對照組(74.60%)，且主要癥狀積分較對照組下降明顯，同時(shí)兩組不良反應(yīng)均少而輕微。本研究結(jié)果提示，瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療腦卒中痙攣性偏癱在不增加治療不良反應(yīng)前提下，可進(jìn)一步促進(jìn)患肢疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、肌強(qiáng)直癥狀的緩解，提高治療效果。本研究通過比較兩組治療前后運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能、痙攣程度可見，治療后，兩組FMA、NDS評分及MAS痙攣分級均較治療前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組。即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療有助于促進(jìn)腦卒中痙攣性偏癱病人運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能的改善，緩解患肢痙攣程度。分析原因可能由于瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療痙攣性偏癱通過拮抗亢進(jìn)肌群、調(diào)節(jié)肌張力平衡，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而促使患肢肌痙攣改善，加速機(jī)體功能恢復(fù)。有研究表明，針刺產(chǎn)生的信息能傳入并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)活動(dòng)，降低肌張力，減輕肌痙攣[15]。

綜上所述，與常規(guī)治療比較，聯(lián)合使用瀉陰補(bǔ)陽針刺法治療能促進(jìn)腦卒中痙攣性偏癱病人臨床癥狀緩解，減輕患肢肌肉痙攣程度，改善神經(jīng)功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能，且安全性較高。