上腔靜脈電位指導定位技術在中心靜脈置管中的應用價值

中心靜脈導管在危重病人中應用日益廣泛，這一技術可測定中心靜脈壓、快速補液并作為高價營養(yǎng)通路，是目前重癥醫(yī)學科靜脈通路使用的最佳快速輸液途徑之一，中心靜脈導管可有效降低刺激性藥物對血管的毒副作用，具有并發(fā)癥少、帶管保留時間長、成本低等優(yōu)點，同時可監(jiān)測中心靜脈壓[1]。根據(jù)不同病人年齡、身形、體重等情況，通過體表卷尺估測法或床旁放射X片影像學確認導管走行及其尖端所在的位置是否位于上腔靜脈[2]，然而這種方法存在弊端，體表卷尺估測法誤差較大，床旁X線判定不便，且部分醫(yī)院重癥醫(yī)學科或放射科不配備移動式X光機，不同臨床技師憑經(jīng)驗判定，主要定位參照物依靠胸椎/后肋、右心耳、氣管分叉等，人為誤差及參考點變異導致導管頭端位置定位不佳，周圍靜脈血流速不同，實驗藥物后出現(xiàn)靜脈血栓、堵塞、導管移位、心肌穿孔、心包填塞等嚴重后果[3-5]。若透視后發(fā)現(xiàn)導管尖端不在理想位置時，需重新調(diào)整導管深度及位置，病人反復透視，每次檢查導管頭端位置均需承受一定劑量的射線輻射。醫(yī)護人員在透視射線下實時調(diào)整置管，與病人承受同等劑量的射線輻射。因此，需利用現(xiàn)有資源定位準確導管頭端，重復記錄并精確比對，安全、簡便，同時讓病人損傷少，無輻射。

目前公認的指南和標準均推薦中心靜脈導管前端位置應到達上腔靜脈中下1/3處靠近上腔靜脈與右心房交界的地方，也是理想位置(CAJ)標記點[6-7]，此處心血管解剖特點是細胞組織移行，有較明顯的腔內(nèi)碎裂電位。腔內(nèi)心電識別在心血管介入科室中，尤其是心律失常射頻消融的手術科室是基本要求。鎖骨下靜脈、頸內(nèi)外靜脈、上腔靜脈及右心耳/右心房等組織腔靜脈內(nèi)膜電位具有獨立特征，病人竇性心律有P波，進入上腔靜脈后近心房處稱為A波，其血管內(nèi)各個腔電位包括上腔靜脈電位均能在具有濾波功能心電機上清晰顯示，識別并記錄上腔靜脈電位即可確認導管尖端處于上腔靜脈與右心房交界處的CAJ。使用一根雙頭鱷魚夾連接心電導線與中心靜脈末端導絲，若中心靜脈導管末端有輸液通道，可在肝素帽上插入注射器針頭再夾鱷魚夾，此法將導管尖端作為心腔內(nèi)電極片，引導導管尖端位置的靜脈血管電位，置管過程中動態(tài)觀察心電圖P-QRS波形特征性變化，判定導絲頭端所在位置[8]。重癥醫(yī)學科與電生理射頻專業(yè)聯(lián)合開展上腔靜脈電位指導定位技術，突破常規(guī)12導聯(lián)心電局限，融合中心靜脈置管操作過程，實時讀取導管前端電信號，達到精確、實時標記導管尖端位置。置管操作過程聯(lián)合心電法既環(huán)保又經(jīng)濟，同時具有方便、快捷的特點。置管操作可在數(shù)分鐘內(nèi)完成，具有零輻射等優(yōu)點，擴大床旁置管人群適應證。累計通過上腔靜脈電位法植入中心靜脈置管病人80例，術后1個月內(nèi)復查肺部CT掃描，查閱影像電子底版，發(fā)現(xiàn)前期上腔靜脈定位法均使中心靜脈導管頭端準確到達CAJ，而同片號肺

部CT正位肺窗中，導管頭端影像學變化差異較大，多隨體表身形、肺部疾病(如占位性病變或積液疾病)偏移。同期使用傳統(tǒng)體表尺量及X線下定位置管病人80例，1個月內(nèi)復查肺部CT，可見導管頭端常有未及CAJ或過深入心房上緣，說明上腔靜脈電位定位法具有植入精準的優(yōu)勢，本研究植入定位刻度單元可精確在5 mm以內(nèi)，此法定位精準，操作與定位一體化，操作過程中可及時發(fā)現(xiàn)異位，并做出調(diào)整，無置管后反復調(diào)整復位步驟，不僅減輕病人痛苦，更節(jié)省人力、物力，同時有效減少對病人輻射傷害，提高滿意度，并具有廣泛的適應證。本研究回顧性分析采用兩種定位方法的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月—2018年9月在大慶龍南醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院行中心靜脈置管的心源性休克、重癥心力衰竭及因病情需要長期輸注各種刺激性藥物或需監(jiān)測中心靜脈壓病人160例。本研究獲得病人及家屬同意，并簽署中心靜脈置管知情同意書。160例病人中，男96例，女64例；年齡33～91(63.7±3.3)歲；經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管159例，經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管1例。納入標準：穿刺血管直徑2.6 mm(8F)以上，無凝血障礙。排除標準：植入心臟起搏器病人、凝血功能嚴重障礙、心房顫動。置管前選取靜脈位置均通過超聲引導定位，其中選取左右鎖骨下靜脈置管89例，左右頸內(nèi)靜脈置管70例，右側頸外靜脈置管1例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 采用巴德二維彩超型號Site Rite5，福田心電機型號FX8322，ARROW中心靜脈導管7.0F、30 cm(型號CS-14703-E)，穿刺套件及無菌穿刺包、雙頭鱷魚夾導線，探頭罩及耦合劑。

1.2.2 置管前準備 操作前為病人連接心電肢體導聯(lián)LA、RA、LL、RL 4根導聯(lián)線，設置濾波除去肌電干擾，并標準擺放體表心電圖胸前V1導聯(lián)觀察P-QRS波型，同時將V2導聯(lián)放置于第4肋間隙胸骨左緣即V1導聯(lián)的胸骨對稱位，V3導聯(lián)放置于穿刺側手臂同側鎖骨下窩處，并在同側胸鎖乳突肌外緣中點放置V4導聯(lián)，V5導聯(lián)放置于穿刺對側鎖骨下窩處，并在對側胸鎖乳突肌外緣中點放置V6導聯(lián)，應用B超在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈測量穿刺血管深度及直徑，選擇血管直徑2.6 mm以上及合適穿刺點處穿刺。穿刺位置作常規(guī)標識，初步測量預估置管長度。留取并打印2 s胸前導聯(lián)心電圖，以右側置管為例：走紙約5 cm心電圖上可見體表電位(包括Ⅰ導聯(lián)即右手導聯(lián)，V1即右心電位，V2即左鎖骨下靜脈電位，V3即右鎖骨下靜脈電位，V4即右胸鎖乳突肌外緣電位也就是頸外靜脈電位，V5即左鎖骨下靜脈電位，V6即左胸鎖乳突肌外緣電位也就是頸外靜脈電位)。

1.2.3 置管過程 按流程消毒、超聲引導、常規(guī)技術穿刺置管，將導管經(jīng)鋼絲送入靜脈血管內(nèi)即停止送入導管，使導管尾端與外露鋼絲保持固定長度，并將鱷魚夾一端連接在導管尾端鋼絲上，另一端連接在同側鎖骨下電極V4或V5心電機導聯(lián)，即在心電機上胸前導聯(lián)圖可見V1～V5導聯(lián)全部信號，左側置管以V5為例說明，此時V5導聯(lián)即顯示中心靜脈導管頭端所接觸的外周靜脈血管內(nèi)膜電信號圖，并呈現(xiàn)約2/3倍振幅的胸前V1導聯(lián)P-QRS心電波形，腔內(nèi)心電圖形起始波形及振幅、時長均與Ⅰ導聯(lián)一致，隨著導管尖端深入，腔內(nèi)心電變形，逐漸演變過度至V3-V1導聯(lián)波形，依次呈現(xiàn)鎖骨下靜脈及上腔靜脈電位信號(見圖1、圖2)，最終呈現(xiàn)倒置P波及向量向下的高振幅QRS型，到達上腔靜脈電位信號所在位置呈現(xiàn)W型P-QRS(見圖3)，此時導管尖端即到達CAJ。若導管移位至頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈，在V5導聯(lián)出現(xiàn)與V4導聯(lián)P-QRS振幅及起始方向一致的電位信號圖形，無倒置P波，呈現(xiàn)短小的P-QRS型，即導管移行至頸部靜脈血管內(nèi)，此時通過超聲掃描頸靜脈證實。若導管在進入上腔靜脈前穿入對側鎖骨下靜脈，V5導聯(lián)出現(xiàn)QRS波形反轉，呈現(xiàn)與V3導聯(lián)時相、振幅幾乎一致的電位圖。在心電機監(jiān)控下緩慢推進導管，通過心電上V5導聯(lián)P-QRS波變化判斷導管尖端位置，并具有可重復的操作性。標準操作時推送導管前進，從外周進入上腔靜脈前，V5導聯(lián)P-QRS波振幅中的P波明顯逐漸放大、加深，表明導管頭端接近進入上腔靜脈，P波最低點到達與QRS主波最低點平齊，兩者呈尖銳的W型即表明導管尖端已到達上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，若繼續(xù)送入右心房后P波呈極深負向(見圖4)，振幅由低再轉高，此時需退回約1 cm或0.5 cm方可回到上腔靜脈內(nèi)。移位/異位導管時電信號變化均通過放大心電波形振幅及走紙速度進行個體化校正，以適應操作者自身的識別方便。

本研究操作時將導管送進出現(xiàn)P波從最低位后逐漸回撤至同導聯(lián)QRS振幅1/3～1/2(約在最低點回撤0.5 cm)，表明已到達理想靶點CAJ，之后撤出導管鞘及導絲，固定導管。術后常規(guī)透視或攝片確定導管前端位置并記錄但不進行任何調(diào)整，術后1個月內(nèi)病人復查肺部CT掃描，回顧性分析肺部CT影像電子版圖片，均證實中心靜脈導管頭端準確到達CAJ(見圖5)，而同片號肺部CT的正位肺窗(見圖6)及首次置管的胸片或透視報告中，頭端深淺差異變化很大，相差1～2個肋間隙，相當于上腔靜脈內(nèi)上下滑動2 cm。病人若心電圖P波短小不影響置管，通過預先測量置管長度，導管尖端置管到達預定深度后，僅對比V1及V5導聯(lián)，識別上腔靜脈電位，即可明確導管尖端位置是否標準，上腔靜脈電位在小P病人呈現(xiàn)正負雙向的細小碎裂電位，波峰尖銳時相短，逆P時相約提前體表心電圖QRS波100 ms(在心電圖紙上為2小格)，將心電機走紙速度由原來的25 mm/s調(diào)整為100 mm/s即可識別提早體表心電QRS的上腔靜脈電位。若尖端通過CAJ，則V5電位出現(xiàn)與上腔靜脈電位反轉形態(tài)，即反向的負正雙向碎裂電位，此時回退導管，避免過深刺激心房，誘發(fā)心房顫動。

圖1 鎖骨下靜脈電位信號

圖2 上腔靜脈電位信號

圖3 CAJ電位信號

圖4 心房上緣電位信號

圖5 肺CT電子版證實中心靜脈導管頭端準確到達CAJ

圖6 肺部CT的正位肺窗

2 結 果

160例病人中心靜脈置管過程順利，80例病人利用上腔靜脈電位定位術中實時操作導管，實時調(diào)整推送回撤導管，觀察每步節(jié)點的理想靜脈腔內(nèi)電位圖時繼續(xù)推入導管，進入上腔靜脈后見到CAJ電位均可直接固定置管。術后胸透或拍胸片并記錄。同期使用傳統(tǒng)體表尺量及X線下定位置管80例，經(jīng)透視或胸片證實導管尖端在上腔靜脈下1/3處。兩組均在出院前復查肺部CT，復查后拷貝CT影像電子版，經(jīng)電腦閱片放大處理，發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位法置管到位率為100%，所有位置均在上腔靜脈根部與心房連接組織移行處CAJ，而根據(jù)體表測量法或X片判讀，共26例將要植入過深在第4肋骨下，28例在第3肋上緣，相對植入過淺，可見對不同病人身體條件下體表估測置管長度及X片定位心影凹陷處準確率僅30%左右，誤差較大。使用常規(guī)方法測量及透視等定位法置管80例，1個月內(nèi)復查肺部CT結果，差異較大，僅22例滿足肺部CT薄掃片中可見導管在CAJ，47例在上腔靜脈位置過淺，11例進入心房腔上緣，肺部CT檢查后均需重

新調(diào)整導管頭端位置外撤1～2 cm。

3 討 論

3.1 上腔靜脈電位指導定位法在中心靜脈置管中的原理 置管過程實時使用鋼絲尾端連接電極，攝取全程途徑血管壁的電位信號，經(jīng)心電機濾波篩出并調(diào)整走紙速度及波形振幅，探查頭端P-QRS波，根據(jù)P-QRS波特征變化指引導管尖端定位一種方法[8]。此法將導管尖端本身作為心腔內(nèi)的電極片，引導導管尖端位置的靜脈血管電位，對有肝素帽尾端接頭的導管在末端持續(xù)接輸液聯(lián)通電信號活動。心內(nèi)電起源于竇房結，P波為心房除極波，電生理領域稱為大A波，實為P波的另一叫法，其形態(tài)、振幅取決于電極與心房電向量軸之間的距離位置，頭端導管進入上腔靜脈后，引出高振幅P波[9]。該項技術的有效性已被國外眾多麻醉醫(yī)師論證和接受[10]，并寫入麻醉科指南。該方法首先排除心房顫動病人，由于心房顫動病人無P波，電生理射頻消融系統(tǒng)學習后，方便并準確識別竇性心律下自身P波電位及P波在上腔靜脈的特異電信號A波，實施該操作無難度[11]。

3.2 上腔靜脈電位指導定位優(yōu)點 利用靜脈內(nèi)電信號指導中心靜脈導管尖端的定位是本研究目的，定位技術操作步驟簡單易學、學習周期短、零輻射，尤其適合孕婦、老人及免疫力低下人群，保護病人白細胞，對行動不便、長期臥床，有床頭置管需求及昏迷病人，不局限于放射科床頭攝片，避免接受放射線損害。通過心電機清晰記錄導管頭端的心腔內(nèi)電生理圖像，并打印出來，住院期間任何時間均可重復檢查，并將記錄的圖形按時間順序排列比對，根據(jù)圖形差異可知頭端導管是否移位、前進和后退，并精準測定中心靜脈壓。利用上腔靜脈電位特征判讀導管位置，到達置管和定位一體化，將置管平均時間由原來的30 min縮短至10 min。

3.3 上腔靜脈電位定位技術要點 熟悉心電機的使用，掌握基本心電圖特征變化[12]。推送導管時速度均勻，導管末端持續(xù)連接輸液器滴注或注射器推注，末尾用鱷魚夾夾住將電信號引出至心電機胸前導聯(lián)。觀察監(jiān)測體表胸前導聯(lián)心電圖。掌握P-QRS波變化，一般送導管至出現(xiàn)P波倒置時即進入上腔靜脈下1/3處，控制W型最低點，不必送管過深至P波出現(xiàn)尖銳的正負雙向波(表示已進入右心房或右心耳)，避免引起病人心慌、心悸、胸悶等不適。針對體形高大的病人，部分中心靜脈導管長度不夠，故穿刺點選擇尤為重要。對特殊病例，若有胸腔手術史或先天性血管變異病人，實時利用靜脈內(nèi)電位引導配合體表參考電極圖形指引，可精準到達預定位置，利用該方法成功實施“鏡面人”——先天性右位心置管，經(jīng)頸外靜脈置管1例，頸肩胸廓畸形及既往有心胸手術史病人13例，術后CT分辨均在CAJ組織移行處，深淺精確在5 mm內(nèi)，利用腔靜脈內(nèi)的電信號引導置管，幾乎不受穿刺部位及血管長度、扭曲、旋轉等影響，導管長度最終的選擇取決于終點是否出現(xiàn)上腔靜脈電位，穿刺位點可自由選擇[13-15]。

綜上所述，熟悉上腔靜脈電位指引定位技術在中心靜脈置管的應用，具有便捷、實時、有效、可靠、安全等優(yōu)點，可有效精準到達最佳位置，可在臨床廣泛推廣應用。