不同劑量右旋美托咪定預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)病人腦氧代謝的影響

心臟瓣膜病為臨床常見(jiàn)的心臟疾病，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療該病的主要外科手段，CPB是手術(shù)中需借助的特殊血液處理裝置，可完成血液循環(huán)、氧氣輸送等的一種技術(shù)[1-4]。CPB出現(xiàn)加之心臟瓣膜置換手術(shù)成熟、監(jiān)測(cè)技術(shù)及麻醉藥物和方法不斷地發(fā)展，有效改善心臟手術(shù)的并發(fā)癥和發(fā)病率。CPB極大地促進(jìn)心臟外科發(fā)展，其在心臟手術(shù)中發(fā)揮重要作用[5-6]。在臨床應(yīng)用中，CPB使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)較多并發(fā)癥，尤其腦損傷發(fā)病率較高，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或亞臨床癥狀腦損傷，因而嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[7-9]。因此，心臟疾病手術(shù)中，需采取一定措施度過(guò)體外循環(huán)圍術(shù)期。近年來(lái)，臨床將右美托咪定作為CPB下心臟瓣膜置換術(shù)的常用藥物，并證實(shí)其具有腦保護(hù)作用。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用[10-11]。本研究探討不同劑量右美托咪定對(duì)CPB瓣膜置換術(shù)病人腦代謝的影響，為臨床安全有效地應(yīng)用右美托咪定，尋找右美托咪定腦保護(hù)的最佳劑量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年12月我院CPB下行心臟瓣膜手術(shù)病人40例，并記錄性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和CPB時(shí)間。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、右美托咪定0.3μg/(kg·h)組(D1組)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h)組(D2組)和右美托咪定0.7 μg/(kg·h)組(D3組)，每組10例。所有病人均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)濕性心臟病擬行擇期心內(nèi)直視二尖瓣膜置換術(shù)；可耐受手術(shù)和麻醉；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；生命體征平穩(wěn)，肝、腎功能正常，凝血功能正常，意識(shí)清楚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>70歲，既往患有心肌梗死；存在房室傳導(dǎo)阻滯；存在凝血功能障礙；術(shù)前2周內(nèi)使用激素及抗凝藥物；合并嚴(yán)重臟器病變、其他惡性腫瘤和自身免疫性疾病病人；存在嚴(yán)重心律失常；放棄治療、失訪或不配合治療。

1.4 麻醉方法 所有病人進(jìn)入手術(shù)室前肌內(nèi)注射魯米那100 mg。進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)吸氧，并在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)定血壓，監(jiān)測(cè)腦氧飽和度。右美托咪定2 mL∶200 μg加入生理鹽水48 mL混合稀釋為4 μg/mL。D1組、D2組和D3組于麻醉誘導(dǎo)前30min靜脈泵注右美托咪定0.3μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.7 μg/(kg·h)，對(duì)照組泵注等量生理鹽水。待30 min泵注完畢后，行麻醉誘導(dǎo)：長(zhǎng)托寧0.01 mg/(kg·h)，咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.05 μg/(kg·h)，依托咪酯0.3 mg/(kg·h)、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/(kg·h)進(jìn)行誘導(dǎo)并完成氣管插管。插管后行右頸內(nèi)靜脈向上穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部。術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼，羅庫(kù)溴安維持麻醉，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60。

1.5 觀察指標(biāo) 分別在基礎(chǔ)狀態(tài)(T1)、CPB前(T2)、CPB后5 min(T3)、低溫穩(wěn)定期鼻咽溫(NPT)28～30 ℃時(shí)(T4)、復(fù)溫至NPT 34 ℃時(shí)(T5)、CPB后10 min(T6)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)各時(shí)間循環(huán)狀態(tài)，并留取2 mL橈動(dòng)脈血和頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)夥治觯瑴y(cè)定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，腦動(dòng)-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)。

2 結(jié) 果

2.1 4組一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 4組一般資料比較

注：4組各項(xiàng)比較，P>0.05。

2.2 4組不同時(shí)間SjvO2比較 D2組T3、T4、T5、T6和T7各時(shí)間SjvO2均高于對(duì)照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 4組不同時(shí)間SjvO2比較 (±s) 單位：%

與D2組比較，①P<0.05。

2.3 4組不同時(shí)間Da-jvO2比較 D2組T3、T4、T5和T6各時(shí)間Da-jvO2均低于對(duì)照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 4組不同時(shí)間Da-jvO2比較 (±s) 單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。與D2組比較，①P<0.05。

2.4 4組不同時(shí)間CERO2比較 D2組T3、T4、T5和T6各時(shí)間CERO2均低于對(duì)照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 4組不同時(shí)間CERO2比較 (±s) 單位：%

與D2組比較，①P<0.05。

3 討 論

腦損傷是CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后的主要并發(fā)癥，腦損傷狀況與腦氧代謝和氧合狀態(tài)密切相關(guān)[12]。其中SjvO2、Da-jvO2和CERO2是目前臨床監(jiān)測(cè)腦代謝的重要指標(biāo)。SjvO2反映腦血流量及氧供狀態(tài)，其升高提示腦氧攝取降低或腦血供增加；Da-jvO2和CERO2反映腦攝氧能力，這兩項(xiàng)指標(biāo)降低提示腦氧攝取水平下降，腦血流相對(duì)耗氧量存下剩余[13]。本研究CPB開(kāi)始后，SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低，說(shuō)明CPB操作開(kāi)始后，病人體溫下降，因此，腦基礎(chǔ)代謝下降，予以右美托咪定誘導(dǎo)的3個(gè)組別中，CPB開(kāi)始后，D2組SjvO2升高、Da-jvO2和CERO2降低較其他組更優(yōu)。

右美托咪定為參與腦保護(hù)作用的主要受體亞型。右美托咪定對(duì)潛在的缺血性腦損傷保護(hù)作用已在多種腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭械玫阶C實(shí)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)X缺血模型證實(shí)，右美托咪定具有腦保護(hù)作用[14-16]。隨著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的成功，逐步開(kāi)展人體臨床試驗(yàn)。右美托咪定抗腦損傷機(jī)制包括：降低兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，從而減輕對(duì)神經(jīng)元毒性，發(fā)揮保護(hù)作用；減輕興奮性氨基酸毒性，抑制興奮性遞質(zhì)釋放，從而抑制腎上腺素β受體活性，降低神經(jīng)元代謝率；刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞，使得其上皮生長(zhǎng)因子受體的配體脫落，通過(guò)旁分泌作用激活鄰近星形膠質(zhì)細(xì)胞核鄰近神經(jīng)元上皮生長(zhǎng)因子受體，引起細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶磷酸化，促進(jìn)細(xì)胞存活并抑制細(xì)胞凋亡；抑制缺血期次黃嘌呤生成及再灌注期丙二醛生成，從而抑制缺血再灌注損傷；抑制炎癥因子釋放，具有明顯的抗炎作用，保護(hù)器官；對(duì)心臟病病人鎮(zhèn)靜具有良好效果，對(duì)圍術(shù)期心律失常有一定的預(yù)防作用[17-20]。右美托咪定通過(guò)上述機(jī)制在腦缺血過(guò)程中起到神經(jīng)保護(hù)作用。

人體臨床試驗(yàn)提示，神經(jīng)外科病人圍術(shù)期應(yīng)用對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響，具有良好的安全性。相關(guān)研究認(rèn)為，心臟病病人使用右美托咪定應(yīng)避免首次大劑量應(yīng)用，推薦用量0.3～0.7 μg/(kg·h)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)0.7 μg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)為最佳劑量，可較好地發(fā)揮腦保護(hù)作用，精確體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用劑量，可為臨床安全有效地應(yīng)用右美托咪定提供依據(jù)。