無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)肺源性心臟病合并OSAHS病人心律失常的影響

江文龍1，李 雯1，程芳洲1，李衛(wèi)國(guó)，陳麗玲

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，導(dǎo)致右心擴(kuò)張、肥大，伴有或不伴有右心衰竭的心臟病。心律失常是肺源性心臟病失代償期的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重心律失常影響肺源性心臟病的治療和愈后。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)導(dǎo)致各種類型的夜間心律失常發(fā)生，隨著OSAHS嚴(yán)重程度加重，心律失常發(fā)生率越高，類型越多，復(fù)雜程度加重，且抗心律失常藥物治療療效差。肺源性心臟病合并OSAHS病人發(fā)生心律失常及右心擴(kuò)大、右心衰竭；持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)及雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)是重要的無(wú)創(chuàng)通氣治療措施，也是目前改善睡眠呼吸暫停及慢性阻塞性肺疾病病人通氣的有效治療方法。無(wú)創(chuàng)通氣能否成為肺源性心臟病合并OSAHS病人心律失常治療的有效手段，有待研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究旨在通過回顧性分析探討無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)肺源性心臟病合并OSAHS病人心律失常及右心結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月—2018年6月深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科及心內(nèi)科住院的診斷為慢性肺源性心臟病合并OSAHS病人122例，其中CPAP治療組42例、BiPAP治療組36例和未使用呼吸機(jī)治療組44例。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2011年制定的OSAHS診治指南；肺源性心臟病診斷參照2008年人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不齊全；合并冠心病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、植入起搏器病人。

1.2 方法 收集并記錄所有病人性別、年齡、伴隨疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、抗心律失常用藥史、血?dú)夥治?、生化指?biāo)[包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)及尿酸(URIC)]、動(dòng)態(tài)心電圖(包括房性心律失常、室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏)等。記錄超聲心動(dòng)圖檢查，包括右房短軸內(nèi)徑(right atrial diameter，RA-D1)、右房長(zhǎng)軸內(nèi)徑(right atrialdiameter，RA-D2)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑(pulmonary arterydiameter，PA-D)、右心室內(nèi)徑(rightventricle diameter，RV-D1)、右室流出道(rightventricularoutflow tract，RVOT)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 CPAP治療組與未使用呼吸機(jī)治療組臨床資料比較 CPAP治療組動(dòng)脈血?dú)鈖H值及二氧化碳分壓(PaCO2)、房性期前收縮及室性期前收縮次數(shù)、短陣房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性心房顫動(dòng)均少于未使用呼吸機(jī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CPAP治療組RA-D1、RA-D2、PA-D、RV-D、RVOT均低于未使用呼吸機(jī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 CPAP治療組與未使用呼吸機(jī)治療組臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 CPAP治療組與BiPAP治療組臨床資料比較 CPAP治療組室性期前收縮次數(shù)均多于BiPAP治療組，CPAP治療組PA、RV-D2、RVOT均高于BiPAP治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 CPAP治療組與BiPAP治療組臨床資料比較

3 討 論

相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，肺源性心臟病合并心律失常占所有肺源性心臟病病人60%以上，肺源性心臟病合并心律失常是臨床上一種較危險(xiǎn)的疾病類型[1]。有研究資料顯示，我國(guó)慢性肺源性心臟病并發(fā)心律失常具有較高的發(fā)病率，且臨床表現(xiàn)主要是激動(dòng)傳導(dǎo)異常及激動(dòng)形成異常等[2]。阻塞性睡眠呼吸暫停是指在睡眠過程中上氣道完全或部分阻塞導(dǎo)致呼吸暫停，引起慢性間歇性低氧血癥、CO2潴留及高碳酸血癥，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂及各種類型夜間心律失常發(fā)生，且隨著OSAHS嚴(yán)重程度加重，心律失常發(fā)生率越高，類型越多，復(fù)雜程度加重[3]。OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期兩種呼吸性疾病病人屬于重疊綜合征(OS)，OS合并OSAHS和COPD的特性[4]。OS病人由于呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)、低氧血癥加重，因此心律失常發(fā)生率較高[5]。OS加重病人病情，易引起呼吸和心力衰竭等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增加[6]。本研究結(jié)果提示，未使用呼吸機(jī)治療組房性心律失常及室性心律失常頻次及嚴(yán)重程度均高于CPAP治療組，右心房、右心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)較CPAP治療組明顯升高；CPAP治療組室性心律失常及右心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故考慮CPAP可能通過改善缺氧、酸中毒狀態(tài)及右心房、右心室結(jié)構(gòu)，從而減少肺源性心臟病合并OSAHS病人房性心律失常及室性期前收縮；而BIPAP改善右心室結(jié)構(gòu)及減少室性期前收縮效果較CPAP明顯。

CPAP是針對(duì)OSAHS病人發(fā)病機(jī)制的治療，目前已成為中重度OSAHS病人的首選治療方法。CPAP可改善OSAHS病人睡眠低血氧狀態(tài)，有研究報(bào)道，CPAP可逆轉(zhuǎn)OSAHS病人心肌重塑[7]。本研究提示CPAP可減少肺源性心臟病合并OSAHS研究組心律失常的發(fā)生，改善右心房、右心室結(jié)構(gòu)指標(biāo)，考慮可能與以下機(jī)制有關(guān)：①肺源性心臟病合并OSAHS病人存在低氧血癥及CO2潴留、酸中毒，睡眠時(shí)間斷出現(xiàn)呼吸暫停與低通氣，從而加重低氧血癥及高碳酸血癥等一系列全身性病理生理改變，夜間低血氧飽和度刺激交感神經(jīng)分泌兒茶酚胺，誘發(fā)各種類型心律失常；CPAP改善低通氣及夜間低血氧及高碳酸血癥，糾正酸中毒及睡眠缺氧等內(nèi)環(huán)境，有助于減少心律失常發(fā)生。②肺源性心臟病合并OSAHS病人睡眠時(shí)間斷出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，從而導(dǎo)致嚴(yán)重高碳酸血癥及低氧血癥發(fā)生[8]，可直接損傷心肌，引起心肌重構(gòu)；缺氧引起內(nèi)皮細(xì)胞增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，促使血管緊張素Ⅱ分泌增多，引起心肌細(xì)胞重構(gòu)[9]。高碳酸血癥及缺氧誘發(fā)肺小動(dòng)脈痙攣、平滑肌肥厚、纖維組織增生和血管狹窄，使肺血管重構(gòu)、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心發(fā)生重構(gòu)。右房重構(gòu)增加房性心律失常，右心室擴(kuò)大可增加室性心律失常的發(fā)生；CPAP通過改善低通氣糾正低氧血癥及改善高碳酸血癥，解除夜間交感神經(jīng)興奮、減少兒茶酚胺及RAAS激活，同時(shí)減輕肺小動(dòng)脈痙攣，降低肺動(dòng)脈壓力，減少誘發(fā)右心重構(gòu)因素，抑制右心擴(kuò)大，減少各種類型心律失常發(fā)生。③肺源性心臟病合并OSAHS病人，因高碳酸血癥及低氧血癥易引起部分病人出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣等，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，使心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定誘發(fā)各種心律失常出現(xiàn)；CPAP有助于改善缺氧，減少心肌缺血缺氧誘發(fā)心律失常的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示OSAHS病人中，在改善CO2潴留及糾正低血氧相關(guān)指標(biāo)方面，CPAP及BiPAP療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BiPAP治療組RV-D1、RVOT明顯小于CPAP治療組，且室性心律失常發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吸氣時(shí)，BiPAP給予較高的吸氣正壓(IPAP)，有利于克服氣道阻力，增加通氣量；呼吸時(shí)給予較低的呼氣正壓(EPAP)以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP)，減少呼吸肌做功，改善氧氣彌散，使氣道內(nèi)等壓恢復(fù)到正常位置，防止細(xì)支氣管過早陷閉，減少CO2在肺泡潴留。兩者均能使疲勞的呼吸肌得到休息，充分降低CO2潴留、糾正酸中毒、改善肺動(dòng)脈高壓、減少右心重構(gòu)。

由于研究設(shè)計(jì)及對(duì)象選擇不同，對(duì)OSAHS病人心律失常發(fā)生率及心律失常原因等說法不同，對(duì)OSAHS伴心律失常治療多停留在藥物治療階段[10]。相關(guān)研究報(bào)道，CPAP治療可有效減少80%～90%OSAHS病人心律失常發(fā)生。肺源性心臟病合并OSAHS病人心律失常的藥物療效有限。本研究結(jié)果提示，CPAP及BiPAP均可改善右心結(jié)構(gòu)，減少心律失常發(fā)生。本研究局限性在于樣本量有限，且為回顧性病例分析研究，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，CPAP可能通過改善缺氧、酸中毒狀態(tài)及右心房、右心室結(jié)構(gòu)，減少肺源性心臟病合并OSAHS病人房性心律失常及室性期前收縮發(fā)生；而BiPAP改善右心室結(jié)構(gòu)及減少室性期前收縮效果較CPAP顯著。