中風(fēng)證素分布及與抑郁程度的相關(guān)性分析

腦卒中是臨床常見病和多發(fā)病，抑郁是腦卒中后常見的心理障礙，稱為卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)，臨床表現(xiàn)為情緒低落、學(xué)習(xí)生活興趣下降、注意力不集中、思維緩慢、失眠或睡眠倒錯(cuò)、悲傷、思慮過(guò)度甚至產(chǎn)生自殺念頭。PSD不但影響病人神經(jīng)功能的康復(fù)，并增加病死率。Zhang等[1]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群腦卒中后3個(gè)月PSD累計(jì)發(fā)生率為27.3%；有研究報(bào)道腦卒中1年內(nèi)抑郁發(fā)生率為20%～50%[2]。PSD為腦卒中恢復(fù)期臨床迫切需要解決的問(wèn)題。PSD屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”范疇，中風(fēng)發(fā)于先，郁證隨中風(fēng)而起。證候研究是中醫(yī)辨證的精髓，“證素”是中醫(yī)辨證的基本要素，確定“病性要素”是中醫(yī)證素的辨證核心。本研究探討缺血性中風(fēng)病人病性證素分布，旨在尋找中醫(yī)證素與PSD關(guān)系，為臨床快速識(shí)別PSD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月就診于南京鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科、神經(jīng)科、康復(fù)科門診及住院的缺血性腦卒中恢復(fù)期病人120例，發(fā)病時(shí)間為2周至6個(gè)月，年齡40～75歲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不平穩(wěn)，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查；嚴(yán)重智能障礙(簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表>24分)；有失語(yǔ)、失認(rèn)、失寫等；明顯精神錯(cuò)亂，自殺傾向及既往有抑郁癥、焦慮癥或躁狂發(fā)作等其他嚴(yán)重精神疾病病人。

1.3 PSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中發(fā)生后，符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 包括性別、年齡、病程、日常生活能力量表(Activity Daily Living Scale，ADL)、中醫(yī)證素評(píng)定和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)。

1.5 中醫(yī)證素評(píng)定 兩位專業(yè)中醫(yī)醫(yī)師采用望、聞、問(wèn)、切對(duì)納入病例進(jìn)行臨床資料收集。參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)-試行》[6]、《證素辨證學(xué)》[7]，采用癥狀要素積分和閾值法確定辨證要素權(quán)值。即辨證要素診斷的確定以100作為通用閾值，各癥狀對(duì)各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)100時(shí)，即診斷為該辨證要素。每一癥狀輕重以中等程度為準(zhǔn)；若該癥狀重時(shí)，其定量診斷值×1.5；若該癥狀輕時(shí)，其定量診斷值×0.7。臨床出現(xiàn)兼夾證分別計(jì)入相應(yīng)的不同證素中，按照辨證要素貢獻(xiàn)度進(jìn)行累積相加，得出該證素積分。根據(jù)以上證素診斷方法，將病人癥狀、體征等資料進(jìn)行加權(quán)求和，構(gòu)成完整的證素診斷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較見表1。中風(fēng)病人四診收集的臨床資料按出現(xiàn)頻次由高到低依次為心情抑郁、心煩、善太息、夜不能寐、脅肋脹痛、易悲易哭、乳房脹痛、頭暈、耳鳴、目赤、低熱、盜汗等，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦、細(xì)弦。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05。

2.2 中風(fēng)中醫(yī)證素分布 120例中風(fēng)病人證素共出現(xiàn)275頻次，出現(xiàn)頻次最高的是肝郁59次；其他依次是陰虛、氣虛、痰、血瘀、風(fēng)、陽(yáng)亢、火等，詳見表2。除5例病人為單一證素外，其余115例病人均為兼夾證候；其中兩證和三證居多，三證合并40例，兩證合并70例；以虛實(shí)夾雜證多見，虛實(shí)夾雜73例，肝郁+氣陰兩虛最多，為10例；單純虛證7例，單純實(shí)證20例。

2.3 兩組中醫(yī)證素分布比例比較 將120例中風(fēng)病人分為PSD組和非PSD組，兩組證素分布詳見表3。與非PSD組比較，PSD組陰虛、氣虛、痰、血瘀、風(fēng)、陽(yáng)亢、火各證素比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PSD組所有病人均存在肝郁這一證素，肝郁與非PSD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 中風(fēng)病中醫(yī)證素分布 單位：例(%)

表3 兩組中醫(yī)證素分布比較 單位：例(%)

與非PSD組比較，①P<0.01。

2.4 肝郁與HAMD評(píng)分的相關(guān)性 59例肝郁證素病人，將肝郁積分與HAMD評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果兩者呈正相關(guān)(r=0.898，P<0.01)。詳見圖1。

圖1 肝郁與HAMD評(píng)分的直線回歸散點(diǎn)圖

3 討 論

與傳統(tǒng)郁證相似，中風(fēng)后抑郁具有情緒低落、睡眠障礙、思維遲緩、注意力減退等癥狀，分析兩者均存在相同的中醫(yī)病機(jī)，即肝郁。因郁證發(fā)于中風(fēng)后，同時(shí)具有風(fēng)、火、痰、血瘀、氣虛、陰虛、陽(yáng)亢等中風(fēng)基本證候要素[6]，故中風(fēng)后抑郁臨床辨證繁雜。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)、痰、火在中風(fēng)急性期出現(xiàn)頻率最高。章正祥等[8]研究115例中風(fēng)病急性期病人以風(fēng)證(占87.8%)、痰證(占80.0%)、火證(占49.6%)為主。本研究通過(guò)對(duì)120例中風(fēng)病人中醫(yī)證素分析發(fā)現(xiàn)肝郁、陰虛、氣虛、痰、血瘀為常見證素；虛證出現(xiàn)頻次101次，其中氣虛47例次，陰虛54例次。分析原因?yàn)楸狙芯窟x取病程均>3個(gè)月的中風(fēng)病人，其風(fēng)、痰、火出現(xiàn)頻次較急性期減少，久病必虛，臟腑功能受損，正氣虧虛，影響氣機(jī)升降出入，使氣機(jī)郁滯不暢，故“因虛而郁”。結(jié)果與江麗杰等[9]結(jié)果類似，后者研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)90 d內(nèi)，風(fēng)、痰證候積分呈下降趨勢(shì)。

痰瘀均為有形之邪，是人體臟腑氣血失和、津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，痰瘀常相兼為患，導(dǎo)致中風(fēng)變生他病。裘濤等[10]對(duì)中風(fēng)后14 d病人的中醫(yī)證素觀察發(fā)現(xiàn)，痰濕、血瘀、氣虛等證素可能是導(dǎo)致PSD發(fā)生的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)除肝郁和虛證外，痰、血瘀出現(xiàn)頻次約20%，亦符合本研究選取的中風(fēng)恢復(fù)期人群。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病人肝郁出現(xiàn)頻次最高，PSD組病人均存在肝郁證素，與范文濤等[11]研究結(jié)果一致。王曉燕[12]對(duì)PSD證素研究發(fā)現(xiàn)肝郁出現(xiàn)頻次最高，但未對(duì)兼夾證素進(jìn)行說(shuō)明。本研究發(fā)現(xiàn)59例肝郁證素中風(fēng)病人，單純肝郁僅3例，其余病人均為兩證和三證合并，提示中風(fēng)后抑郁病人證素構(gòu)成復(fù)雜，與司富春等[13]研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)除PSD組普遍存在肝郁證素外，將具有肝郁證素的59例中風(fēng)病人肝郁積分與HAMD評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝郁積分與HAMD評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.898，P<0.01)，即肝郁積分越高，抑郁程度越重，可見肝郁積分可反映PSD程度。目前對(duì)PSD的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和相關(guān)量表，結(jié)果提示采用中醫(yī)證素評(píng)判是一種簡(jiǎn)單、可行的識(shí)別PSD方法。對(duì)肝郁證素病人給予重點(diǎn)關(guān)注，必要時(shí)予以早期干預(yù)。

綜上所述，急性期風(fēng)、火、痰、血瘀、氣虛等多種證素引發(fā)中風(fēng)，突然出現(xiàn)的生理功能障礙使病人產(chǎn)生憂郁、思慮過(guò)多等不良情緒，肝郁與風(fēng)、火、痰、血瘀、氣虛等多種證素共同作用，加重臟腑功能失常。故而中風(fēng)后郁證應(yīng)從“虛、郁、痰、瘀”證素入手進(jìn)行臨床論治，兼顧風(fēng)、火。