非瓣膜性心房顫動(dòng)病人CHA2DS2-VASc評(píng)分與血NT-proBNP、D-二聚體、尿酸、肌酐的相關(guān)性分析

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常之一，在我國發(fā)病率逐年升高，已成為缺血性腦卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。目前臨床常用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)分高低進(jìn)行危險(xiǎn)分層和并進(jìn)行相應(yīng)處理，其中評(píng)分≥2分為抗凝治療指證。為了提高對心房顫動(dòng)不良事件的預(yù)測，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子、凝血系列、血流動(dòng)力應(yīng)激、心肌損傷和腎功能指標(biāo)與心房顫動(dòng)不良事件發(fā)生相關(guān)[2-5]。有證據(jù)表明，將這些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分聯(lián)合可進(jìn)一步提高危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性與預(yù)測性[2，6]，由于研究結(jié)果差異大，尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。因此，為進(jìn)一步優(yōu)化以預(yù)防為主導(dǎo)的危險(xiǎn)因素干預(yù)策略，本研究旨在探討N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體、尿酸、肌酐與CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2018年10月在上海長征醫(yī)院診斷為非瓣膜性心房顫動(dòng)的住院病人。所有病人均依據(jù)病史、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房顫動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病，曾接受瓣膜手術(shù)病人；各種感染、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)，有痛風(fēng)病史；近期有手術(shù)、心肌梗死、急性心力衰竭或急性腎損傷病人。

1.2 研究方法 記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、心功能、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史和血管疾病等病史。病人于住院次日清晨采集5mL空腹靜脈血，送本院實(shí)驗(yàn)室檢測NT-proBNP、D-二聚體、尿酸和肌酐。NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定；D-二聚體應(yīng)用基于酶聯(lián)免疫法的熒光抗體檢測法測定；尿酸和肌酐應(yīng)用Advia1800 型全自動(dòng)生化分析儀 (西門子公司) 測定。

1.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分 依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，充血性心力衰竭/左室功能不全計(jì)1分，高血壓計(jì)1分；年齡≥75歲計(jì)2分，年齡65～74歲計(jì)1分；糖尿病計(jì)1分，腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓栓塞史計(jì)2分，血管疾病計(jì)1分；女性計(jì)1分。計(jì)算每例病人積分，CHA2DS2-VASc評(píng)分0分為低危，1分為中危，2分及以上為高危。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 收集432例心房顫動(dòng)病人資料，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，去除資料不全病例，共納入376例病人。按照CHA2DS2-VASc評(píng)分分為低中危組(60例)和高危組(316例)，其中男204例，年齡(68.43±12.21)歲；女172例，年齡(72.75±13.30)歲。

2.2 NT-proBNP與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性分析 全樣本NT-proBNP為579.40(1 414.00，2 647.5)pg/mL，數(shù)值分布散點(diǎn)圖見圖1。CHA2DS2-VASc評(píng)分低中危組血NT-proBNP水平低于高危組(P<0.001)，詳見表1。NT-proBNP與CHA2DS2-VASc評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.431，P<0.001)，詳見表2。

圖1 CHA2DS2-VASc評(píng)分與NT-proBNP直線回歸散點(diǎn)圖

組別例數(shù)NT-proBNP(pg/mL)D-二聚體(μg/L)尿酸(μmol/L)eGFR[mL/(min×1.73 m2)]低中危組601 983.14±372.58483.40±85.08362.93±115.9396.06±29.24高危組 3162 610.38±976.492 324.72±222.14336.88±130.4885.59±32.47P<0.001<0.0010.1500.021

表2 各指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性分析

2.3 D-二聚體與CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系 CHA2DS2-VASc評(píng)分低中危組D-二聚體水平低于高危組(P<0.001)，詳見表1。D-二聚體與CHA2DS2-VASc評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.460，P<0.001)，詳見表2。全樣本D-二聚體為250.00(560.00，1 785.00)μg/L，數(shù)值分布散點(diǎn)圖見圖2。

圖2 D-二聚體與CHA2DS2-VASc評(píng)分的直線回歸散點(diǎn)圖

2.4 尿酸與CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系 CHA2DS2-VASc評(píng)分低中危組尿酸水平與高危組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.150)。詳見表1。

2.5 eGFR與CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系 應(yīng)用MDRD公式分別計(jì)算eGFR，CHA2DS2-VASc評(píng)分低中危組eGFR高于高危組(P=0.021)，詳見表1。eGFR與CHA2DS2-VASc評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.235，P<0.001)，詳見表2。eGFR數(shù)值分布散點(diǎn)圖見圖3。

圖3 eGFR與CHA2DS2-VASc評(píng)分的直線回歸散點(diǎn)圖

3 討 論

非瓣膜性心房顫動(dòng)臨床上較常見，以腦卒中為代表的并發(fā)癥給病人和社會(huì)帶來危害與負(fù)擔(dān)。65歲以上人群中，心房顫動(dòng)引起的腦卒中占1/3[7]，因此，識(shí)別心房顫動(dòng)病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。臨床實(shí)踐指南根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)處理心房顫動(dòng)，其核心是評(píng)估病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)來判斷抗凝必要性。CHA2DS2-VASc評(píng)分較之前的CHA2DS2評(píng)分可準(zhǔn)確識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)病人即不能從抗凝治療中獲益的病人。由于CHA2DS2-VASc評(píng)分與其他評(píng)分方式類似，只依賴于臨床幾個(gè)因素，評(píng)估病人預(yù)后能力較弱。有研究顯示，某些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)在控制CHA2DS2-VASc評(píng)分后與心房顫動(dòng)的卒中危險(xiǎn)分層相關(guān)，將多個(gè)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合可提高預(yù)測準(zhǔn)確性[8]，并作為CHA2DS2-VASc評(píng)分的重要補(bǔ)充。

NT-proBNP、D-二聚體、尿酸、肌酐等是臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。NT-proBNP作為心力衰竭的特征性標(biāo)志物，可評(píng)估心功能，而心功能差的心房顫動(dòng)病人，由于血流動(dòng)力學(xué)改變易在心腔內(nèi)形成血栓；D-二聚

體是重要的出血/凝血指標(biāo)，其水平升高提示機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)；尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，血尿酸是引發(fā)心腦血管事件和腦卒中病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；肌酐是判斷病人腎功能的重要指標(biāo)，腎功能不全的心房顫動(dòng)病人卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是對照組的1.49倍[10]，也是重要的危險(xiǎn)因素。

本研究通過組間比較和相關(guān)性分析探討多個(gè)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分關(guān)系，結(jié)果表明NT-proBNP、D-二聚體與CHA2DS2-VASc 評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc評(píng)分越高，NT-proBNP、D-二聚體水平相對越高。eGFR與CHA2DS2-VASc評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc評(píng)分高的病人eGFR較低，相應(yīng)腎功能較差。有研究報(bào)道，尿酸與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，低中危組和高危組尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因可能是由于尿酸水平受飲食等因素影響較多，波動(dòng)性較大，無法以1次檢驗(yàn)結(jié)果衡量體內(nèi)真實(shí)水平，今后需更多研究證實(shí)。本研究中，D-二聚體與CHA2DS2-VASc評(píng)分之間的相關(guān)性最高(r=0.460)。D-二聚體與心房顫動(dòng)有關(guān)，可預(yù)測心力衰竭病人發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。應(yīng)用抗凝治療的心房顫動(dòng)病人，D-二聚體水平與血栓栓塞事件和心血管事件發(fā)生相關(guān)，并可作為預(yù)測相關(guān)事件標(biāo)志物[12-14]，因此D-二聚體可在心房顫動(dòng)的發(fā)生、心房顫動(dòng)不良事件的預(yù)測等方面發(fā)揮重要作用。其余指標(biāo)與評(píng)分之間的關(guān)系僅為弱相關(guān)，其實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值尚需研究。

總之，本研究分析多個(gè)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評(píng)分之間的關(guān)系，結(jié)果NT-proBNP、D-二聚體、eGFR均與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)，其中D-二聚體相關(guān)性最大，可為臨床非瓣膜性心房顫動(dòng)病人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估提供依據(jù)。