女性纖維肌痛患者抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量及認(rèn)知特征研究

劉軍軍，袁心崧，龐燁，孫喬喬，余志波，李忠誠，張向榮，李超蓉

1.南京梅山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科，江蘇 南京 210041；2.南京梅山醫(yī)院針灸科，江蘇 南京 210041；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院老年精神科，江蘇 南京 210041

纖維肌痛是一種病因不明的，以全身彌漫性疼痛為主要臨床特征的慢性疾病，疼痛性質(zhì)多樣，休息后癥狀難以緩解，通常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠質(zhì)量下降和認(rèn)知功能障礙，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能[1-3]。國外研究結(jié)果顯示，纖維肌痛好發(fā)于女性，女性患病率約為男性的9 倍，并且隨著年齡的增長，其發(fā)病率也逐漸升高；另外，低受教育年限、生活經(jīng)濟水平低下及肥胖的人群更容易罹患此病[4]。目前，我國人群中與纖維肌痛相關(guān)的臨床研究較匱乏。本研究旨在探討門診女性纖維肌痛患者的抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能水平及其內(nèi)在相關(guān)性，以期為進一步開展相關(guān)臨床研究及診療工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年3 月期間在南京梅山醫(yī)院針灸科門診就診的109例女性纖維肌痛患者作為觀察組。入組者均符合WOLF等[5]于2016 年修訂的纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡25～55 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病或頭部外傷史；②精神心理疾病診斷、治療史；③精神活性物質(zhì)濫用史；④精神發(fā)育遲滯與癡呆；⑤與認(rèn)知功能障礙有關(guān)的營養(yǎng)或代謝疾??；⑥色盲。另選取與觀察組患者的性別、年齡相匹配的同期梅山醫(yī)院體檢科健康體檢者50 例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)除了纖維肌痛之外與觀察組相同。觀察組患者的年齡(45.6±5.4)歲，受教育年限(10.8±2.8)年；對照組受檢者的年齡(46.5±5.6)歲，受教育年限(11.1±2.9)年。兩組受檢者的年齡、受教育年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均了解本研究內(nèi)容，并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 人口學(xué)資料收集 采用自編問卷收集包括性別、年齡、受教育年限及既往疾病等基線資料。

1.2.2 臨床評估

1.2.2.1 抑郁癥狀 采用貝克抑郁量表第2 版中文版[6](Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)評估患者的抑郁癥狀。BDI-Ⅱ共包含21 個條目，每個條目采用0～3分的4級評分，0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。總分13分及以下為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29分及以上為重度抑郁。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.94。

1.2.2.2 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[7](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估患者的睡眠質(zhì)量。PSQI 量表共有18 個計分條目，所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物及日間功能7 個維度，每個維度采用0～3 分計分，總分范圍0～21 分，得分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.85，分半信度為0.82。

1.2.2.3 認(rèn)知功能 采用Golden版Stroop色詞測驗(Stroop's Color Word Test，SCWT)[8]評估患者的認(rèn)知功能。該版本由3頁組成，第1頁為黑色字體的100個紅、藍或綠色單詞，第2頁為100個紅、藍或綠色字體的X，第3頁為第1頁的100個單詞和與單詞不一致的字體顏色。受試者在45 s內(nèi)以最快的速度依次讀出單詞或者說出字體顏色，色-詞測驗中，只讀文字的顏色而忽略文字本身，只記錄正確數(shù)，得分越高，說明認(rèn)知功能越好。最后，Stroop顏色分減去Stroop色-詞分記為Stroop色詞干擾分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和百分位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示；貝克抑郁量表評分與睡眠質(zhì)量評分及認(rèn)知功能的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的抑郁癥狀、睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能比較 觀察組患者的BDI 評分和PSQI 評分明顯高于對照組，Stroop顏色分、色-詞分、及色詞干擾分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。此外，根據(jù)BDI有關(guān)輕度、中度、重度抑郁癥狀的劃分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組中，輕度抑郁23例(21.10%)，中度抑郁22例(20.18%)，重度抑郁39例(35.78%)，達到輕度及以上抑郁程度患者共84 例(77.06%)；而對照組BDI 得分最高為11分，無一例達到輕度及以上抑郁程度。

2.2 貝克抑郁量表評分與睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的相關(guān)性 觀察組患者的貝克抑郁量表分與匹茲堡睡眠量表分正相關(guān)(P＜0.05)，與Stroop 色詞干擾分負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與Stroop 單詞分、Stroop 顏色分、Stroop色-詞分均無相關(guān)性(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組受檢者的臨床資料比較，P25,P75)

表1 兩組受檢者的臨床資料比較，P25,P75)

組別 例數(shù)BDI-Ⅱ(分)PSQI(分)Stroop單詞(分)Stroop顏色(分)Stroop色-詞(分)Stroop色詞干擾(分)觀察組10924.0(17.0,33.5)12.0(9.0,15.0)87.8±15.465.2±10.137.5±8.828.2±8.9對照組503.0(0,5.3)4.0(3.0,5.80)88.2±14.275.1±10.646.6±8.229.4±8.1 t/U值79.50328.50-0.037-2.64-6.17-1.55 P值 ＜0.001＜0.0010.9880.0160.0240.035

表2 貝克抑郁量表評分與匹茲堡睡眠量表評分及Stroop 色詞測驗的相關(guān)性

3 討論

本研究首次在中國人群中調(diào)查了女性纖維肌痛患者中抑郁癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，在中國女性纖維肌痛患者中，77%的患者達到輕度及以上程度抑郁，36%的患者抑郁癥狀達到重度水平。這與國外多項研究一致。CROFFORD 等[9]發(fā)現(xiàn)纖維肌痛患者較之于健康人群表現(xiàn)出更高水平的精神痛苦及情緒障礙，慢性疼痛和情緒障礙之間可能存在共同的生物學(xué)機制?！爸袠忻艋笔抢w維肌痛主要的發(fā)生機制假說[10]，該假說認(rèn)為纖維肌痛綜合征患者存在中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放失衡，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、P物質(zhì)釋放增加，而疼痛抑制相關(guān)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺與去甲腎上腺素釋放減少，這導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周疼痛相關(guān)信號感知放大，但同時，對疼痛的抑制作用減弱。中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能低下與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)，5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)是臨床最常用的抗抑郁藥，有證據(jù)表明，使用抗抑郁藥尤其是SNRIs(如度洛西汀)，能同時改善疼痛與抑郁癥狀[11]。另外，纖維肌痛綜合征有關(guān)神經(jīng)影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)患者大腦前額葉皮層、前扣帶回、島葉等區(qū)域存在結(jié)構(gòu)異常，這種改變可能是造成患者疼痛感覺異常和抑郁的主要原因[12-13]。

多項研究結(jié)果顯示，纖維肌痛患者在客觀和主觀評估上都表現(xiàn)出異常的睡眠特征，包括入睡困難、睡眠效率降低、頻繁的覺醒和睡眠呼吸紊亂[14-15]。長期失眠對于正常工作表現(xiàn)、社會功能、生存質(zhì)量等會產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重惡性意外事故的發(fā)生[16]。在早期的一項研究中，MOLDOFSKY 等[17]采用多導(dǎo)睡眠圖對纖維肌痛患者進行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纖維肌痛患者失眠癥狀較為突出，非快速眼動睡眠中腦電圖α波活躍程度高于健康對照組，且與疼痛評分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，較之于正常人群，纖維肌痛患者睡眠障礙突出，睡眠質(zhì)量差，與之前的研究結(jié)果基本一致。纖維肌痛患者的睡眠障礙部分原因是由于疼痛，有研究表明減輕疼痛能有效改善纖維肌痛患者的睡眠質(zhì)量[18]。本研究相關(guān)分析結(jié)果還顯示，纖維肌痛患者睡眠質(zhì)量越差，抑郁程度越重。因此，對于纖維肌痛伴發(fā)的睡眠障礙使用抗抑郁藥物治療可能會比單純使用睡眠誘導(dǎo)劑如苯二氮卓類受體激動劑或褪黑激素激動劑更為有效[19]。

多項研究證實，與健康對照組相比，纖維肌痛患者存在顯著的認(rèn)知功能障礙，主要表現(xiàn)在工作記憶過程、處理速度，以及注意和執(zhí)行功能方面[20-21]。MARTINSEN等[22]發(fā)現(xiàn)纖維肌痛患者與健康對照組在任務(wù)執(zhí)行方面存在顯著差異，這可能與纖維肌痛患者尾狀核、舌回、顳區(qū)和海馬的激活減少有關(guān)。類似地，MERCADO等[23]也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)用事件相關(guān)電位記錄纖維肌痛患者的大腦活動時，他們的情緒Stroop 干擾效應(yīng)顯著，提示纖維肌痛患者存在認(rèn)知抑制障礙，當(dāng)處理與癥狀相關(guān)的刺激時，與非自動反應(yīng)相關(guān)的認(rèn)知抑制障礙會增強大腦前額葉神經(jīng)活動。本研究首次在中國漢族人群中采用Stroop色詞測驗考察纖維肌痛患者人群的認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在Stroop 顏色、Stroop 色-詞、Stroop 干擾方面得分低于健康對照組，說明纖維肌痛患者信息處理、任務(wù)處理、功能執(zhí)行等認(rèn)知能力受損。但是SHMYGALEV 等[24]在一項評估纖維肌痛患者駕駛功能的研究中發(fā)現(xiàn)，除了運動協(xié)調(diào)性以外，纖維肌痛患者與健康對照組的心理運動和認(rèn)知能力均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究結(jié)果的不同可能與使用的評估工具側(cè)重點不同有關(guān)。

本研究的不足之處在于，納入的樣本量較小，地域較局限，且未納入男性患者，可能存在樣本代表性不足；另外本研究為橫斷面研究，無法說明抑郁、睡眠質(zhì)量以及認(rèn)知表現(xiàn)與疾病本身的因果關(guān)系。今后需要更大范圍、更多樣本量的前瞻性隊列研究來提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)?？傊?，女性纖維肌痛患者中抑郁癥狀突出，睡眠質(zhì)量不佳，存在廣泛認(rèn)知功能障礙，提示在今后的工作中，需要對患者身心癥狀進行全面評估，不斷提高醫(yī)療水平，進行綜合性的診斷和治療。