區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診對ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療時間及短期預后的影響

張旭霞，王樹東，王銳，廉銀珠，林希

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）發(fā)病急、病情變化快、病死率高，且近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅人類生命安全和身心健康［1］。目前，再灌注治療是STEMI患者的主要治療措施，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是最常見的再灌注治療方法，其可及時開通梗死相關(guān)動脈，進而降低患者病死率［2］。中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）指出，盡管過去10年急性心肌梗死患者行直接PCI比例明顯升高，但早期再灌注治療仍存在不規(guī)范化［3］，主要為發(fā)病后就診延誤及就診后醫(yī)療干預延誤，而最大限度地縮短發(fā)病至再灌注治療時間能拯救更多的缺血心肌。區(qū)域協(xié)同救治體系的建立有利于高效整合和利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，進而提高區(qū)域內(nèi)急性心肌梗死患者整體救治效果。本研究旨在探討區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診對STEMI患者再灌注治療時間及短期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病至轉(zhuǎn)診至通化市中心醫(yī)院的時間＜12 h；（2）同意行急診PCI并簽署知情同意書；（3）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）轉(zhuǎn)診前接受溶栓治療者；（2）缺失關(guān)鍵救治時間節(jié)點者；（3）合并影響患者預后的其他類型嚴重疾病者。

1.2 一般資料 選取2016年9月—2018年1月首診于非PCI醫(yī)院并轉(zhuǎn)診至通化市中心醫(yī)院胸痛中心行急診PCI的STEMI患者200例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］中的STEMI診斷標準及PCI手術(shù)指征。根據(jù)轉(zhuǎn)診方式不同分為常規(guī)轉(zhuǎn)診92例（A組）和區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診108例（B組）。兩組患者年齡、男性比例、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、PCI史，入院時總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及住院期間用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

1.3 轉(zhuǎn)診方式 A組患者為常規(guī)轉(zhuǎn)診：患者首診于非PCI醫(yī)院，患者及家屬同意行PCI后經(jīng)120或自行轉(zhuǎn)診至通化市中心醫(yī)院急診科，簽署PCI知情同意書后啟動導管室并行冠狀動脈造影及PCI。B組患者為區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診：2017年2月起通化市中心醫(yī)院建立胸痛中心及覆蓋全區(qū)域的協(xié)同救治體系，患者首診于非PCI醫(yī)院完成心電圖檢查并通過胸痛中心微信群或扁鵲飛救系統(tǒng)實時傳輸心電圖至通化市中心醫(yī)院胸痛中心值班專家，專家遠程給予診斷及治療方案，擬行急診PCI患者快速轉(zhuǎn)運至通化市中心醫(yī)院并一鍵啟動導管室。

1.4 觀察指標 比較兩組患者再灌注治療時間〔包括首次醫(yī)療接觸至首次球囊擴張（FMC-to-B）時間、到達PCI醫(yī)院大門至首次球囊擴張（D-to-B）時間、FMC-to-B時間達標率（以FMC-to-B時間＜120 min為達標［5］）、D-to-B時間達標率（以D-to-B時間＜90 min為達標［5］）〕、住院期間病死率、住院時間及住院費用；術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）發(fā)生率，MACE包括心源性死亡、心功能不全、再次心肌梗死及再次血運重建。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 再灌注治療時間、住院期間病死率、住院時間及住院費用 B組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間及住院時間短于A組，F(xiàn)MC-to-B時間達標率、D-to-B時間達標率高于A組，住院期間病死率、住院費用低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 隨訪期間MACE發(fā)生率 隨訪期間A組患者MACE發(fā)生率為10.9%，高于B組患者的3.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.411，P=0.036，見表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 兩組患者再灌注治療時間、住院期間病死率、住院時間及住院費用比較Table 2 Comparison of time to reperfusion therapy，fatality rate during hospitalization，hospital stays and hospitalization cost between the two groups

表3 兩組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of MACE during follow-up in the two groups

3 討論

近年來隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人們生活方式改變，冠心病發(fā)病率逐年上升并有年輕化趨勢。STEMI是致死率和致殘率極高的冠心病類型，其救治關(guān)鍵是早期進行再灌注治療，但患者發(fā)病后就診時間延誤及就診后醫(yī)療干預延誤是導致其錯過最佳再灌注治療時間窗的主要原因［6-7］，因此有效縮短早期再灌注治療時間是STEMI患者救治過程遇到的重要問題。

我國基層醫(yī)院數(shù)量雖多，但由于醫(yī)療資源配置等原因而無法行急診PCI。據(jù)調(diào)查，75%的STEMI患者發(fā)病后首診于非PCI醫(yī)院，僅25%的STEMI患者首診于PCI醫(yī)院［8］，這也是導致STEMI患者早期再灌注治療比例低及再灌注治療時間延誤的重要原因［9］。近年臨床實踐表明，建立胸痛中心是提高STEMI患者搶救成功率的重要手段，而規(guī)范化的胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治體系可明顯縮短FMC-to-D時間［10］?！吨袊赝粗行恼J證標準》［5］明確指出，建立區(qū)域協(xié)同救治體系和規(guī)范化胸痛中心是縮短D-to-B時間的有效手段，且針對首診于非PCI醫(yī)院的急性心肌梗死患者要求D-to-B時間應(yīng)＜120 min。因此，近年來國內(nèi)大的心臟中心主要致力于縮短心肌梗死患者D-to-B時間以改善患者預后［11］，但D-to-B時間僅反映院內(nèi)綠色通道情況，多數(shù)專家認為應(yīng)該將搶救時間窗口前移到院前急救。

通化市中心醫(yī)院嚴格按照中國胸痛中心認證標準［12］并借鑒國內(nèi)外大型胸痛中心的STEMI救治經(jīng)驗、結(jié)合當?shù)噩F(xiàn)有的急救模式和醫(yī)院實際情況，依托胸痛中心并積極動員周邊各級醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治體系，建立STEMI規(guī)范化救治無縫銜接新模式：以心電圖遠程實時傳輸為系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)“患者未到、信息先到”；利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將院前急救、基層非PCI醫(yī)院與院內(nèi)綠色通道連接起來，實現(xiàn)繞行急診、繞行CCU，完成急診PCI。本研究結(jié)果顯示，B組患者FMC-to-B時間、D-to-B時間及住院時間短于A組，F(xiàn)MC-to-B時間達標率、D-to-B時間達標率高于A組，住院期間病死率、住院費用低于A組，提示區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診可有效縮短STEMI患者再灌注治療時間及住院時間，降低其住院期間病死率及住院費用。本研究結(jié)果還顯示，A組患者隨訪期間MACE發(fā)生率高于B組，提示區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診可有效改善STEMI患者短期預后，與既往研究結(jié)果相一致［13-14］。

綜上所述，區(qū)域協(xié)同救治體系下轉(zhuǎn)診可有效縮短STEMI患者再灌注治療時間及住院時間，降低患者住院期間病死率及住院費用，改善患者短期預后；但本研究為回顧性研究，樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：張旭霞進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負責撰寫論文；王樹東進行研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，并負責文章的質(zhì)量控制及審校；張旭霞、王銳、廉銀珠、林希進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張旭霞、王樹東對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。