ICU中急性缺血性腦卒中患者敗血癥發(fā)生情況及其影響因素研究

高學(xué)民，苑振飛，李曉云，李卓雋

急性缺血性腦卒中（AIS）是常見的卒中類型，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高致死率等特點(diǎn)［1-2］，且易發(fā)生卒中相關(guān)性感染［3-4］，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。敗血癥是致病菌入侵血液循環(huán)引起的全身感染性疾病。有研究表明，ICU中AIS患者敗血癥發(fā)生率較高，敗血癥會(huì)引起患者多器官功能衰竭［5］，加重患者病情甚至導(dǎo)致死亡［6］。本研究旨在分析ICU中AIS患者敗血癥發(fā)生情況及其影響因素，為有效防治AIS患者發(fā)生敗血癥提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月—2019年3月唐山市協(xié)和醫(yī)院ICU收治的AIS患者364例，均符合第5版《神經(jīng)病學(xué)》［7］和第7版《內(nèi)科學(xué)》［8］中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRl）檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）生命體征穩(wěn)定、簡易智力測試量表（AMT）評(píng)分≥8分；（3）發(fā)病至入院時(shí)間在48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AIS發(fā)病前或發(fā)病1周后出現(xiàn)感染者；（2）合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全及腫瘤者；（3）因其他疾病導(dǎo)致吞咽功能受損者。本研究經(jīng)唐山市協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及病原菌鑒定 敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病急、寒戰(zhàn)、高熱、體溫波動(dòng)大，皮膚黏膜淤點(diǎn)，可伴有黃疸、貧血，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［8］。采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套試劑進(jìn)行病原菌鑒定。

1.3 一般資料 采集所有患者一般資料，包括年齡，性別，病灶部位，有無意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、高血壓、吸煙史（每天至少1支，連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上）、營養(yǎng)不良（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002中營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分≥3分［9］）及慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素及使用糖皮質(zhì)激素等。

1.4 疾病嚴(yán)重程度 采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)估所有患者入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度，APACHEⅡ包括急性生理、年齡及慢性健康評(píng)分，滿分71分，得分越高表示患者病情越重、預(yù)后越差、病死率越高［10］。

1.5 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估所有患者中樞神經(jīng)功能缺損程度，其共有12個(gè)項(xiàng)目，滿分42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［11］。

1.6 昏迷程度 采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估所有患者昏迷程度［12］，該量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)，滿分15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；分析AIS患者發(fā)生敗血癥的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敗血癥發(fā)生率及病原菌 364例AIS患者中有225例發(fā)生敗血癥，發(fā)生率為61.8%；225例敗血癥患者病原菌主要為肺炎克雷伯菌（占26.22%）、銅綠假單胞菌（占19.11%）、金黃色葡萄球菌（占16.44%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（占13.33%），詳見表1。

2.2 單因素分析 不同年齡、性別、病灶部位及有無高血壓、吸煙史患者敗血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有無意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營養(yǎng)不良、COPD及是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素、使用糖皮質(zhì)激素患者敗血癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 是否發(fā)生敗血癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較 發(fā)生敗血癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分高于未發(fā)生敗血癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 225例并發(fā)敗血癥患者病原菌分布（%）Table 1 Pathogen distribution of the 225 patients with septicemia

表2 ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis on influencing factors of septicemia in patients with AIS in ICU

表3 是否發(fā)生敗血癥患者入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ score，NIHSS score and GCS score in patients complicated with septicemia or not at admission

表3 是否發(fā)生敗血癥患者入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of APACHE Ⅱ score，NIHSS score and GCS score in patients complicated with septicemia or not at admission

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，GCS=格拉斯哥昏迷量表

發(fā)生敗血癥 例數(shù) APACHE Ⅱ評(píng)分 NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分是 225 30.64±8.25 18.36±4.43 12.51±1.76否 139 24.63±7.26 12.24±4.68 8.34±1.57 t值 7.082 12.564 23.206 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 多因素Logistic回歸分析 以表2～3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，以敗血癥為因變量（變量賦值見表4）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營養(yǎng)不良、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分是ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥的影響因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

敗血癥是卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，亦是影響卒中患者康復(fù)及導(dǎo)致患者死亡的重要因素［13］。本研究364例AIS患者中有225例發(fā)生敗血癥，發(fā)生率為61.8%，與ZAID等［14］報(bào)道的敗血癥發(fā)生率相似。本研究共分離出225株病原菌，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營養(yǎng)不良、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為：（1）伴有意識(shí)障礙的AIS患者因喪失排痰能力而致使氣道內(nèi)的分泌物難以排出，易引起肺部感染，該類敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比未伴有意識(shí)障礙患者高8.526倍［15］；（2）ICU中AIS患者搶救過程中進(jìn)行的侵入性操作（如氣管插管、氣管切開、鼻飼等）會(huì)損傷呼吸道黏膜，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，此外還有可能將外界病原菌帶入體內(nèi)［16-17］，增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）研究表明，合并COPD的AIS患者敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比未合并COPD的AIS患者高6.569倍，合并糖尿病的AIS患者敗血癥比未合并糖尿病患者高11.604倍，分析其原因可能與COPD患者肺順應(yīng)性降低、糖尿病患者高血糖環(huán)境使細(xì)菌更易生長繁殖有關(guān)［18-19］；（4）近年研究表明，敗血癥的發(fā)生與預(yù)防性應(yīng)用抗生素有關(guān)［20］，分析其原因可能是預(yù)防性應(yīng)用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分是ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥的獨(dú)立影響因素，提示入院時(shí)病情、神經(jīng)功能、意識(shí)均是ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥的影響因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似［21］。

表4 變量賦值Table 4 Variable assignment

表5 ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥患者影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis in influencing factors of septicemia in patients with AIS in ICU

綜上所述，ICU中AIS患者敗血癥的發(fā)生率較高，為61.8%；意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營養(yǎng)不良、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分升高是ICU中AIS患者發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素；但本研究為單中心、回顧性研究，存在一定信息偏倚，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步探討ICU中AIS患者敗血癥的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：高學(xué)民進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)，并進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；苑振飛、李曉云、李卓雋進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集。

本文無利益沖突。