早期綜合干預對早產腦損傷患兒神經發(fā)育的影響

楊惠婷 胡春維

[摘要] 目的 評估早期綜合干預對患兒神經運動和精神發(fā)育的影響。 方法 選擇2018年1～6月在陜西省寶雞市婦幼保健院小兒神經內科與康復科就診的早產腦損傷患兒140例，根據單雙日法隨機分為干預組和對照組，每組70例，對照組進行常規(guī)干預，干預組進行早期綜合干預。干預6、12個月后，評估兩組患兒神經運動發(fā)育、智力發(fā)展指數(shù)（MDI）、精神運動發(fā)展指數(shù)（PDI）及腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率。 結果 干預組干預6、12個月后患兒神經運動發(fā)育異常項目發(fā)生率均低于對照組（P > 0.05）。干預12個月后，兩組MDI和PDI均高于干預6個月后（P < 0.05）;干預組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。 結論 應用小兒推拿、主動運動治療、作業(yè)治療等早期綜合干預能夠顯著改善早產腦損傷患兒綜合發(fā)育商，并可明顯降低腦癱、精神發(fā)育遲滯等后遺癥的發(fā)生率，改善患兒預后。

[關鍵詞] 早產兒腦損傷;早期綜合干預;神經發(fā)育;運動發(fā)育

[中圖分類號] R722.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0105-04

Effect of early comprehensive intervention on neurodevelopment in children with premature brain injury

YANG Huiting ? HU Chunwei▲

Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation， Baoji Women and Children′s Health Hospital， Shaanxi Province， Baoji ? 721000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of early integrated intervention on neuromotor and mental development in children. Methods From January to June 2018， 140 cases with brain injury in premature infants who treated in Department of Pediatric Neurology and Rehabilitation， Baoji Women and Children′s Health Care Center of Shaanxi Province were selected. They were randomly divided into intervention group and control group， according to single and double day method， with 70 cases in each group. Control group was given routine intervention， and intervention group was given early comprehensive intervention. After interventions for 6， 12 months， the development of neuromotor development， mental development index （MDI）， and psychomotor dewelopment index （PDI）， cerebral palsy， and mental retardation were evaluated. Results The incidence of neuromotor dysplasia in intervention group after 6， 12 months intervention was lower than that of control group （P > 0.05）. After 12 months of intervention， MDI and PDI scores of two group were higher than those after 6 months of intervention （P < 0.05）， and the incidence of cerebral palsy and mental retardation of intervention group was lower than that of control group （P < 0.05）. Conclusion Early comprehensive interventions such as pediatric massage， active exercise therapy， and occupational therapy can significantly improve the comprehensive developmental quotient of children with premature brain injury， and can significantly reduce the incidence of sequelae such as cerebral palsy and mental retardation， and improve the prognosis of children.

[Key words] Brain injury in premature infants; Early comprehensive intervention; Neurodevelopment; Motor development

早產兒是指胎齡未滿37周出生的新生兒，近年來我國早產兒發(fā)生率由5.0%上升為8.1%，且10%～20%早產兒存活者遺留傷殘，早產兒腦癱的發(fā)生率為29.13‰[1]。許多患有腦損傷的早產兒在出生后2～3個月并未表現(xiàn)出明顯的神經行為異常，大多在出生6～9個月后才表現(xiàn)出異常，此時腦損害已經形成，甚至有些障礙已固定化，嚴重影響康復治療效果[2]。早產兒腦損傷的早期干預、治療及康復越來越受兒科臨床的重視。大腦發(fā)育早期有較強的可塑性，腦損傷早產兒如能在早期進行系統(tǒng)干預，提供環(huán)境中的良性刺激，可促進突觸發(fā)育，改善腦功能，使大腦得到充分開發(fā)，減少腦損傷致殘率[3]。目前國內關于早產兒腦損傷早期干預方面尚未形成統(tǒng)一的干預模式，本研究旨在研究腦損傷早產兒早期綜合干預，評估對患兒神經運動和精神發(fā)育的影響，為臨床診治提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～6月陜西省寶雞市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）小兒神經內科與康復科就診的患兒140例，根據單雙日分為干預組和對照組，每組70例。干預組，男36例，女34例;胎齡（36.52±4.11）周;體重（2541.62±305.71）g。對照組，男35例，女35例;胎齡（36.52±4.11）周;體重（2541.62±305.71）g。兩組性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患兒均符合中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會制訂的《2012年早產兒腦損傷診斷與防治專家共識》[4]中早產兒腦損傷的診斷標準。排除代謝性疾病、肺發(fā)育不良、短腸綜合征、神經系統(tǒng)先天畸形、嚴重缺氧、顱內出血及重癥感染性疾患。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

待患兒在生理功能穩(wěn)定后，對兩組患兒從出生后2個月開始進行早期干預[5]，對照組患兒家長接受科學的育兒方法，指導家長及時添加輔食，口服賴氨肌醇維B12口服液，2.5 mL/次，2次/d，靜脈滴注神經節(jié)苷脂20 mg/次，1次/d，連續(xù)使用10 d。干預組在對照組的基礎上聯(lián)合小兒推拿治療。頭頸部按摩主要穴位有百會、風池、啞門、大椎穴等;上肢按摩主要穴位包括肩髃、曲池、尺澤、合谷穴等;下肢按摩主要穴位包括環(huán)跳、伏兔、委中、足三里、承山、解溪穴等，每次按摩30 min，1次/d，干預20 d。依據嬰兒發(fā)育規(guī)律依次做俯臥抬頭，拉坐、翻身、獨坐、爬行、獨站、獨走等主動運動治療，對于早期出現(xiàn)肌張力異常、姿勢異常等發(fā)育異常的患兒采用Bobath治療手法及時糾正，45 min/次，1次/d，干預20 d。對于上肢功能障礙，出現(xiàn)精細動作發(fā)育障礙日常生活能力低下的患兒，采用作業(yè)治療，主要包括上肢各關節(jié)活動及手功能訓練的方法，30 min/次，1次/d，干預20 d[6-7]。所有干預治療每月治療1個療程（20 d），直至糾正月齡至14月齡。

1.3 觀察指標

分別觀察兩組患兒在干預6、12個月后的神經運動功能、智力發(fā)展指數(shù)（MDI）及精神運動發(fā)展指數(shù)（PDI），采用“0～1歲神經運動20項檢查”評估患兒神經運動發(fā)育，記錄異常項目≥1～3項的發(fā)生率;貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BBID-CR）[8]評估MDI和PDI。將嬰幼兒的發(fā)展指數(shù)劃分為4個等級：≥115分為優(yōu)秀，85～114分為正常;70～84分為輕微發(fā)育遲滯，≤69分為發(fā)育遲滯。檢測兩組患兒干預12個月后發(fā)生腦癱、精神發(fā)育遲滯及腦癱合并精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率。測試人員均進行培訓，取得智測資質。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒神經運動發(fā)育異常項目發(fā)生率比較

干預組干預6、12個月后患兒神經運動發(fā)育異常項目發(fā)生率顯著低于對照組（均P < 0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患兒神經運動發(fā)育異常項目發(fā)生率比較（例）

注：與對照組比較，△P < 0.05

2.2 兩組患兒MDI和PDI評分比較

干預12個月后，兩組患兒MDI和PDI評分均高于干預6個月后（P < 0.05）;且干預組MDI、PDI評分高于對照組（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患兒MDI和PDI評分比較（分，x±s）

注：與本組干預6個月后比較，▲P < 0.05;與對照組同期比較，△P < 0.05。MDI：智力發(fā)展指數(shù);PDI：精神運動發(fā)展指數(shù)

2.3 兩組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯結果比較

干預組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率為7.14%顯著低于對照組的20.00%（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯結果比較（例）

注：與對照組比較，△P < 0.05

3 討論

隨著產科和新生兒重癥監(jiān)護技術的提高，90%的早產兒可在新生兒期存活，早產兒在產前、產時和/或出生后受到多種病理因素影響，導致不同程度的腦缺血和/或出血性損害，出現(xiàn)腦損傷的相應癥狀和體征，嚴重者可導致早產兒遠期神經系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。早產兒腦損傷的問題越來越受到醫(yī)生及家長的重視，及時進行早期干預，在患兒尚未出現(xiàn)異常姿勢和運動模式前進行綜合干預，以促進中樞神經及智力正常發(fā)育[9-11]。目前，國內外報道大多采用高壓氧、撫觸、視聽訓練等手段進行干預。

本研究結果顯示，干預組患兒神經運動發(fā)育異常項目發(fā)生率低于對照組，神經精神發(fā)育水平均優(yōu)于對照組。1歲內幼兒，尤其在0～4個月齡內，大腦結構、功能有良好的代償與重組能力，大腦神經細胞處于生長旺盛期。早產兒腦損傷患兒出生后2個月，患兒處于初級階段，進行早期綜合干預，使早產兒在腦發(fā)育關鍵期得到及時、合理的干預，促進大腦皮質和小腦皮質損傷的恢復。常規(guī)營養(yǎng)、神經細胞保護劑神經節(jié)苷脂能夠有效營養(yǎng)神經、減輕炎性、氧化應激損傷，改善患兒的神經心理發(fā)育[12-13]。

在此基礎上進行中西醫(yī)結合干預，給予小兒推拿、運動治療及作業(yè)治療等早期綜合干預，發(fā)揮此階段幼兒腦組織發(fā)育快，可塑性大，代償能力高等優(yōu)勢，通過早期豐富的感官刺激、環(huán)境刺激和運動干預，促進神經細胞軸突和樹突的形成及神經纖維的髓鞘化，穩(wěn)定神經回路、重組大腦功能，促進腦細胞的發(fā)育，加快腦損傷的修復，避免或減輕病情的加重;還能夠促進患兒在認知、情感、動作等方面的發(fā)展，抑制患兒精神和異常姿勢的出現(xiàn)[14-16]。對于早期出現(xiàn)異常姿勢的患兒，采用Bobath治療，能夠有效抑制患兒原始反射、異常姿勢和異常運動模式的進展，加強正常模式的動作刺激傳入大腦皮質，建立相關的投射區(qū)，完善自主反應和正常模式的運動，使患兒的動作發(fā)育模式在尚未固化時得以糾正[17]。李娟等[18]將腦損傷早產兒隨機分為對照組，予以常規(guī)干預，觀察組予以早期康復干預模式，結果顯示，干預12、24個月后，觀察組患兒的MDI和PDI評分明顯優(yōu)于對照組，且干預24個月后，觀察組神經傷殘的發(fā)生率顯著降低（P < 0.05），證實早期康復干預模式可提高智能和運動發(fā)育水平，促進腦損傷早產兒的恢復，減少神經傷殘率。

中醫(yī)理論認為腦損傷病因病機為先天稟賦不足，存在經絡不通，血氣虧損，中醫(yī)推拿按摩可調整患兒氣血，通經絡、排瘀阻，加快機體氣血運行。頭部為諸陽之會，氣血匯聚于此，神經集中、血管豐富，可促進清陽上升，百脈調和，活血通絡，促進大腦神經恢復;推拿按摩四肢可直接放松患兒肌肉，調節(jié)肌張力，減輕患兒肌張力異常;通過對局部組織適當?shù)拇碳?，加快局部組織的循環(huán)，促進新陳代謝，改善其營養(yǎng)供應;還有利于粘連僵硬的關節(jié)松解、松弛，促進軟組織的改善，提高運動功能和異常姿態(tài)的改善[19-20]。本研究結果顯示，干預組患兒腦癱、精神發(fā)育遲滯發(fā)生率顯著降低。李東蘭[21]將腦損傷患兒分為對照組和研究組，對照組給予常規(guī)治療，研究組同時給予早期中醫(yī)干預治療，主要應用中醫(yī)推拿、艾灸及點穴治療，結果顯示，早期中醫(yī)干預能有效預防或改善發(fā)育潛能的喪失，促進腦部發(fā)育，減少傷殘發(fā)生，與本研究結果一致。本研究將主動運動治療與中醫(yī)推拿結合，進行早期干預，取得較好效果，但本研究未應用艾灸及點穴治療，有待進一步深入研究。

綜上所述，早期綜合干預可以全面提高早產腦損傷兒的綜合發(fā)育商，并可明顯降低腦癱、精神發(fā)育遲滯等后遺癥的發(fā)生率，提高了早產腦損傷兒的生存質量。

[參考文獻]

[1] ?Hasegawa T，Yamada K，Tozawa T，et al. Cerebellar peduncle injury predicts motor impairments in preterm infants：A quantitative tractography study at term-equivalent age [J]. Brain Dev，2018，40（9）：743-752.

[2] ?高金萍.腦損傷早產兒實施早期綜合康復干預的臨床價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（20）：2225-2227， 2280.

[3] ?Lea CL，Smith-Collins A，Luyt K. Protecting the premature brain：current evidence-based strategies for minimising perinatal brain injury in preterm infants [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2017，102（2）：F176-F182.

[4] ?中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會.2012早產兒腦損傷診斷與防治專家共識[J].中國當代兒科雜志，2012，14（12）：883-884.

[5] ?胡春維，魏玉珊，杜亞梅，等.穴位按摩為主的早期綜合干預對早產腦損傷患兒預后的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34（9）：1074-1077.

[6] ?薛云麗.早期綜合干預對小兒腦損傷綜合征的作用[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（12）：131-132.

[7] ?El Ters NM，Vesoulis ZA，Liao SM，et al. Impact of brain injury on functional measures of amplitude-integrated EEG at term equivalent age in premature infants [J]. J Perinatol，2017，37（8）：947-952.

[8] ?任寧，梁政波，夏瑋，等.貝利嬰幼兒發(fā)展量表的臨床應用進展[J].護理學雜志，2017，15（32）.99-102.

[9] ?周煜玲，孫聰，莊珊珊.早期綜合發(fā)展模式干預在早產兒中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（22）：91-93.

[10] ?呂鵬宇.早期綜合干預對腦損傷早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育的影響[J].中西醫(yī)結合心血管病雜志，2018，6（13）：114-115.

[11] ?李曉云.早期訓練干預在腦損傷早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育中的應用效果[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2018，50（8）：983-984.

[12] ?詹英杰，陶容妹，陳進勉，等.綜合康復干預模式對早產兒腦損傷患兒認知運動發(fā)育的影響[J].廣東醫(yī)科大學學報，2018，36（3）：317-319.

[13] ?朱文敏，鐘文娟，徐波，等.我國早產兒腦損傷危險因素的Meta分析[J].中國婦幼保健，2019，34（13）：3142-4144.

[14] ?趙敏霞.0-6歲智力低下兒童環(huán)境刺激及早期干預訓練療效觀察[J].實用臨床護理學雜志，2017，2（10）：129-130.

[15] ?張燕芬，蔣慧玲，高麗娟，等.早期康復訓練對早產兒腦損傷綜合征患者生長發(fā)育及神經系統(tǒng)后遺癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（7）：73-75，79.

[16] ?王成舉，胡斌，張雨平.早產兒神經學評估工具研究進展[J].中國兒童保健雜志，2018，26（2）：163-166.

[17] ?馬紅敏，胡文輝，王麗珍，等.早期訓練干預對腦損傷早產兒神經系統(tǒng)發(fā)育及腦癱發(fā)病率的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（32）：55-58.

[18] ?李娟，趙雪頻，陳偉飛，等.早期康復干預模式改善腦損傷早產兒的智能、運動功能及預后的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（13）：53-55，59.

[19] ?葛書霞，陳新.早期中醫(yī)干預對新生兒腦損傷預后的改善作用[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（4）：28-29.

[20] ?胡文淼，蔣慧玲，高麗娟，等.早期康復干預治療早產兒腦損傷療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2018，35（12）：1107-1110.

[21] ?李東蘭.早期中醫(yī)干預對嬰幼兒腦損傷康復的積極影響[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（7）：1337-12339.

（收稿日期：2019-11-19 ?本文編輯：劉明玉）