髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床對(duì)比研究

李登軍 李海亮 劉成功 劉廣泉

[摘要] 目的 比較髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的臨床效果。 方法 選取2015年3月～2018年3月山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院收治的脛骨中下段骨折100例為研究對(duì)象，按照治療方案的不同將患者分為甲組和乙組，每組50例。甲組采用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定，乙組采用經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定。比較兩組患者術(shù)后的臨床效果，臨床相關(guān)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 甲組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。甲組術(shù)中透視次數(shù)少于乙組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于乙組，術(shù)前/術(shù)后周徑比值低于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），而兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。與術(shù)后2周比較，兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月HSS評(píng)分升高，且術(shù)后12個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)（HSS）評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;術(shù)后2周，兩組患者HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后6、12個(gè)月，甲組HSS評(píng)分高于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。甲組膝前痛發(fā)生率低于乙組（P < 0.05）。 結(jié)論 髕上入路較經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折效果更好，并具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后膝前痛發(fā)生率更低，值得臨床優(yōu)先推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞] 髓內(nèi)釘;脛骨中下段骨折;髕上入路;經(jīng)髕韌帶入路;膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R683.42 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0085-05

Clinical comparative study of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures

LI Dengjun1 ? LI Hailiang2 ? LIU Chenggong2 ? LIU Guangquan1

1.Department of Traumatic Orthopaedics， Dongying People′s Hospital， Shandong Province， Dongying ? 257000， China; 2.Department of Orthopaedics， Guangrao County People′s Hospital， Shandong Province， Guangrao ? 257300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods A total of 100 cases of middle and lower tibial fractures admitted to Dongying People′s Hospital in Shandong Province from March 2015 to March 2018 were selected as the research object. According to the different treatment plans， the patients were divided into group A and group B， with 50 cases in each group. The group A was fixed with suprapatellar approach with intramedullary nail fixation， and the group B was fixed with transpatellar ligament approach with intramedullary nail fixation. The postoperative clinical effect， clinical related indicators， knee joint function and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the group A at 12 months after operation was higher than that of the group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The times of fluoroscopy in the group A was less than that in the group B， the time of operation and fracture healing after operation was shorter than that in the group B， and the ratio of cross-section diameter of before and after operation was lower than that in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P > 0.05）. There were statistically significant differences in the comparison between groups， in the comparison at time points and in the interaction between the two groups （all P < 0.05）. Compared with two weeks after operation， HSS scores of patients in the two groups and 6 and 12 months after operation were increased， and the special surgical hospital scoring system in the United States （HSS） scores of patients in the two groups 12 months after operation were higher than 6 months after operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Two weeks after the operation， there was no statistical difference in HSS score between the two groups （P > 0.05）. HSS scores in the group A at 6 and 12 months after the operation were higher than those in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of anterior knee pain in the group A was lower than that in the group B （P < 0.05）. Conclusion Suprapatellar approach is better than transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fracture. It has the advantages of shorter operation time and shorter healing time after operation. It is conducive to the recovery of knee joint function， and it has lower incidence of anterior knee pain after operation， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Intramedullary nail; Middle and lower tibial fractures; Suprapatellar approach; Transpatellar ligament approach; Knee joint function

脛骨骨折是最常見的長(zhǎng)骨骨折，因脛骨前面無豐厚肌肉覆蓋，極易受車禍等直接暴力影響而發(fā)生骨折，由于交通行業(yè)、各工業(yè)的迅猛發(fā)展，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[1]。脛骨中下段骨折是脛骨骨折的一種，常由高能量創(chuàng)傷引發(fā)，且伴有皮膚軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷[2]。現(xiàn)階段對(duì)其治療常采用矯形支具、石膏等保守治療，鎖定鋼板、加壓鋼板等鋼板螺釘內(nèi)固定治療，外固定架固定術(shù)及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等治療方法，而髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)為目前最常用的手術(shù)方法，該方法可通過髕上入路或經(jīng)髕韌帶入路兩種方式[3-4]。雖然髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折效果較好，但術(shù)后并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)疼痛極易出現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為這可能與選擇的手術(shù)入路方式有關(guān)[5]，因此，本研究通過對(duì)脛骨中下段骨折采用髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘兩種方式，比較其臨床效果，以期為該骨折選擇合適的手術(shù)方式提供更多的數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2018年3月山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的脛骨中下段骨折100例，本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)磁共振成像（MRI）或X線檢查后確診;②患者均為外傷所致;③年齡20～58歲;④滿足髓內(nèi)釘手術(shù)指征;⑤閉合性骨折;⑥知情同意且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②骨折累及膝關(guān)節(jié)和/或踝關(guān)節(jié);③陳舊性或病理性骨折者;④合并膝關(guān)節(jié)損傷者;⑤不能配合隨訪者。按照治療方案的不同將患者分為甲組和乙組，每組50例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

入院后所有患者均行跟骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)，將患肢抬高，脫水、消腫采用20%甘露醇靜脈滴注，皮膚用碘伏消毒后，穿刺抽吸含水泡部位。觀察患者病情、患肢等情況，于1周左右施行手術(shù)，術(shù)前需行常規(guī)X線檢查，且所有手術(shù)均由同一組人員完成，術(shù)中避免對(duì)膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損害。

甲組采用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)方法如下：取仰臥位，全身麻醉，在患肢小腿下方墊一長(zhǎng)方型海綿襯墊，膝關(guān)節(jié)取半伸直位（即屈曲15°～30°），常規(guī)消毒鋪巾，在髕上正中作一縱行切口，長(zhǎng)度約3 cm，銳性分離股四頭肌肌腱至髕上囊，在脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡處置入保護(hù)套筒，并在脛骨髓腔處置入導(dǎo)針，在正側(cè)位透視下確保導(dǎo)針在其中心處，待擴(kuò)口后，置入長(zhǎng)導(dǎo)針，在透視引導(dǎo)下確保長(zhǎng)導(dǎo)針由骨折遠(yuǎn)端通過并接近脛骨遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)面，采用軟擴(kuò)擴(kuò)髓，待滿意后，置入長(zhǎng)度、粗細(xì)合適的帶鎖髓內(nèi)釘（由Smith & Nephew施樂輝供應(yīng)），在鎖釘導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，將2枚鎖釘置入骨折遠(yuǎn)端，加壓骨折端，并在體位瞄準(zhǔn)架的引導(dǎo)下將2枚鎖釘置入近端，術(shù)后沖洗并縫合切口，用彈力繃帶包扎固定。乙組采用經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)方法如下：取仰臥位，全身麻醉，患肢屈曲致小腿與手術(shù)臺(tái)面垂直，在髕旁或髕正中作一縱形切口，長(zhǎng)度約3 cm，切開髕韌帶，待顯露脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡后，用開口器開口，采用硬擴(kuò)行近端擴(kuò)髓，將長(zhǎng)導(dǎo)針置入，在透視引導(dǎo)下確保長(zhǎng)導(dǎo)針由骨折遠(yuǎn)端通過并接近脛骨遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)面，之后擴(kuò)髓、置釘、鎖定等后續(xù)操作同甲組。術(shù)后所有患者均常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染，對(duì)腫脹的軟組織消腫處理采用甘露醇;待麻醉清醒后患者可進(jìn)行肌力舒縮訓(xùn)練、膝、踝關(guān)節(jié)等功能鍛煉;無負(fù)重功能訓(xùn)練可在患者出院后進(jìn)行，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月門診復(fù)查，并拍攝小腿正側(cè)位，觀察骨折愈合情況及小腿功能，逐漸增加負(fù)重程度直至完全負(fù)重，并定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用脛骨骨折Johner-Wruhs臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月的臨床效果[6]，包括骨髓炎、骨不連、截肢，神經(jīng)、血管損害，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，疼痛，步態(tài)及力量性活動(dòng)等方面，總分100分，其中優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差<70分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%;②比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后患側(cè)小腿腫脹程度[術(shù)前/術(shù)后（術(shù)后1 d患側(cè)小腿中段）周徑比值];③采用美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)（hospital of special surgery，HSS）評(píng)分量表[7]評(píng)估患者術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，包括外翻畸形、疼痛程度、伸直受限、功能評(píng)分、活動(dòng)度等項(xiàng)目，總計(jì)100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能越好;④隨訪時(shí)長(zhǎng)12個(gè)月，經(jīng)電話或門診復(fù)查等方式比較術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括骨折愈合障礙、深靜脈血栓、感染、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎及膝前疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后12個(gè)月臨床效果比較

甲組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后12個(gè)月臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

甲組術(shù)中透視次數(shù)少于乙組，術(shù)前/術(shù)后周徑比值低于乙組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），而兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能比較

組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），提示兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分不同。與術(shù)后2周比較，兩組患者、術(shù)后6、12個(gè)月HSS評(píng)分升高，且兩組患者術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;術(shù)后2周，兩組患者HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后6、12個(gè)月，甲組HSS評(píng)分高于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能比較（分，x±s）

注：與本組術(shù)后2周比較，*P < 0.05;與本組術(shù)后6個(gè)月比較，#P < 0.05;與乙組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P < 0.05。HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分系統(tǒng)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者均獲得隨訪，并發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨折愈合障礙、深靜脈血栓、感染、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，但甲組出現(xiàn)膝前疼痛2例，發(fā)生率為4.00%;乙組出現(xiàn)膝前疼痛9例，發(fā)生率為18.00%;甲組膝前痛發(fā)生率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.005，P = 0.025）。

3 討論

脛骨中下段因其內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋、缺乏肌肉等軟組織保護(hù)的特殊解剖特點(diǎn)，極易受暴力影響而發(fā)生骨折[8];加之其營(yíng)養(yǎng)血管從骨干中上1/3交界處進(jìn)入骨皮質(zhì)，當(dāng)中下段發(fā)生骨折后，使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，減少血液循環(huán)，因此骨折極易出現(xiàn)不愈合或延遲愈合，且骨折后局部組織水腫常導(dǎo)致皮膚壞死、腫脹及骨折端出血等，均可延緩傷口愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。目前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于中心性彈性固定，可有效降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，具有避免應(yīng)力阻擋的優(yōu)勢(shì)，已備受臨床醫(yī)生青睞，成為治療脛骨中下段骨折的首選方案。經(jīng)髕韌帶入路為傳統(tǒng)的入路方式，臨床使用較早，但有研究發(fā)現(xiàn)[11]，其置釘及維持復(fù)位較困難，骨折不愈合情況較易發(fā)生;而李哲明等[12]研究表明，脛骨骨折采用經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療，可在手術(shù)過程中有效避免損傷髕韌帶，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況有改善作用，臨床效果較好。故本研究通過比較兩種入路方式對(duì)脛骨中下段骨折的治療效果，為臨床合理選擇手術(shù)方式提供參考。

本研究顯示，甲組術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率高于乙組，說明髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折可取得較好的手術(shù)效果，這可能是髕上入路治療對(duì)患者關(guān)節(jié)周圍組織損傷較少，髕股關(guān)節(jié)軟骨無明顯損傷，利于患者后期恢復(fù)，這與王喆等[13]研究相符。本研究提示，髕上入路髓內(nèi)釘方式具有術(shù)中透視次數(shù)較少、手術(shù)時(shí)間較短及術(shù)后骨折愈合較早、術(shù)后患側(cè)小腿腫脹程度較輕的特點(diǎn)，對(duì)其原因進(jìn)行分析，髕上入路手術(shù)更加簡(jiǎn)化，確定髓內(nèi)釘入針點(diǎn)準(zhǔn)確度高，便于骨折復(fù)位操作，從而減少手術(shù)時(shí)間;同時(shí)相對(duì)于經(jīng)髕韌帶入路的屈膝位而言，其患側(cè)小腿處于半伸直位狀態(tài)，更利于術(shù)中透視，從而提高透視質(zhì)量，減少透視次數(shù)，間接減少透視對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的輻射影響[14];經(jīng)髕韌帶入路時(shí)患者膝關(guān)節(jié)須極度屈曲，加之縱向剪切應(yīng)力影響骨折端使之發(fā)生短縮，因此可能經(jīng)過多次復(fù)位嘗試才能使手術(shù)導(dǎo)針順利穿過骨折遠(yuǎn)端，在多次操作過程中易造成周圍組織的二次損傷，出現(xiàn)水腫和出血，使患者骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)，腫脹程度加重;而髕上入路手術(shù)更加微創(chuàng)，對(duì)骨折端周圍軟組織的二次損傷更少，且半伸直位體位消除骨折端的縱向剪切應(yīng)力，導(dǎo)針通過骨折遠(yuǎn)端較為順利[15]，從而術(shù)后患側(cè)小腿腫脹程度較輕，骨折也極易愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、12個(gè)月，甲組HSS評(píng)分高于乙組，提示采用髕上入路髓內(nèi)釘治療的患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，這可能是因?yàn)轶x上入路采用半伸直位體位，方便手術(shù)操作，手術(shù)過程中對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織損傷較少、并有效保護(hù)髕下組織，患者可早期進(jìn)行鍛煉，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Isaac等[16]學(xué)者研究表明，髕上入路入針點(diǎn)與前交叉韌帶內(nèi)、外側(cè)半月板前角等距離較遠(yuǎn)，不易損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，患者膝關(guān)節(jié)功能也極易恢復(fù)，與本研究結(jié)果一致。在術(shù)后并發(fā)癥比較中發(fā)現(xiàn)，甲組膝前痛發(fā)生率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示髕上入路髓內(nèi)釘治療可降低患者膝前痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有研究[17]表明膝前痛的發(fā)生與髕韌帶是否受損有關(guān)，經(jīng)髕韌帶入路可損傷髕韌帶，在愈合時(shí)形成瘢痕，從而導(dǎo)致韌帶彈性、堅(jiān)韌性降低，局部黏連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，影響正常的神經(jīng)和血管功能，膝前痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高;而髕上入路在手術(shù)過程中可避免對(duì)髕韌帶造成的醫(yī)源性損害，保留了髕韌帶的完整性，亦可避免損傷脛骨平臺(tái)前側(cè)關(guān)節(jié)面[18-22]，因此術(shù)后膝前痛的發(fā)生率較低。但本研究由于所收集的病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，評(píng)價(jià)術(shù)后遠(yuǎn)期療效會(huì)受到一定影響，后期將做進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折可取得較好的療效，且具有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間較短的優(yōu)勢(shì)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，術(shù)后膝前痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，臨床治療中可優(yōu)先選擇該方式。

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（收稿日期：2019-11-04 ?本文編輯：顧家毓）