超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)后疼痛程度及預(yù)后的影響

李智雄

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對(duì)乳腺癌根治術(shù)后疼痛程度及預(yù)后的影響。方法 選取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。觀察組患者行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，對(duì)照組患者行常規(guī)麻醉。比較兩組患者術(shù)后疼痛程度[數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）]、手術(shù)前后氧化應(yīng)激分子[超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓過(guò)氧化酶（MPO）]及炎性因子[核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后4、8及24 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的SOD、MDA及MPO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的SOD水平均低于術(shù)前，MDA、MPO水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的SOD水平高于對(duì)照組，MDA、MPO水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在乳腺癌根治術(shù)實(shí)施時(shí)采取超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，減輕超氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的痛苦，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌根治術(shù);超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯;術(shù)后疼痛;氧化應(yīng)激;效果

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided anterior serratus plane block on the degree of pain and prognosis after radical mastectomy for breast cancer. Methods A total of 50 undergoing radical mastectomy for breast cancer treated in our hospital from July 2016 to December 2018 were selected as the research subjects. The patients were divided into observation group （n=25） and control group （n=25） according to the random number table method. Patients in the observation group underwent ultrasound-guided anterior serratus plane block， and patients in the control group underwent routine anesthesia. The postoperative pain （numerical rating scale [NRS]）， oxidative stress molecules （superoxide dismutase [SOD]， malondialdehyde [MDA]， myeloperoxidase [MPO]）， and inflammatory factors （nuclear factor-кB [NF-кB]， interleukin-18 [IL-18]， tumor necrosis factor-α[TNF-α]） levels before and after surgery were compared in two groups of patients. Results The NRS scores of patients in the observation group at 4， 8 and 24 hours after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of SOD， MDA and MPO before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The SOD levels of the two groups of patients after surgery were lower than those before surgery， and the levels of MDA and MPO were higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SOD level after surgery in the observation group was higher than that in the control group， and the levels of MDA and MPO were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of IL-18， TNF-α， NF-кB before surgery between the two groups of patients （P>0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the two groups after surgery were higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of IL-18， TNF-α， and NF-кB in the observation group after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided anterior serratus plane block in the implementation of radical mastectomy for breast cancer can effectively relieve postoperative pain， reduce oxidative stress and reduce suffering of patients， which is of great significance for improving prognosis.

[Key words] Radical mastectomy for breast cancer; Ultrasound-guided anterior serratus plane block; Postoperative pain; Oxidative stress; Effect

隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快，加之飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大的變化，近年來(lái)，女性乳腺癌患病率逐漸增高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。乳腺癌是女性常見惡性腫瘤疾病，乳腺癌根治術(shù)是目前治療乳腺癌的首選方式，該術(shù)可徹底清除病灶、清掃淋巴結(jié)，但該術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛劇烈，部分患者會(huì)遺留慢性疼痛，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[2]，通過(guò)有效的麻醉及術(shù)后正確的鎮(zhèn)痛方式可減輕乳腺癌根治術(shù)后切口疼痛程度。前鋸肌平面阻滯是近年來(lái)應(yīng)用的區(qū)域阻滯技術(shù)，對(duì)前外側(cè)胸壁起到鎮(zhèn)痛作用。該阻滯方式應(yīng)用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛或是肋骨骨折鎮(zhèn)痛。也有研究表明[3]，前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術(shù)中也有減輕患者術(shù)后疼痛的作用。故而，本次研究探究超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯改善乳腺癌根治術(shù)后疼痛程度的作用，目的在于減輕乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，確?；颊叩纳硇慕】担F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2018年12月我院收治的50例乳腺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為乳腺癌，均為單側(cè);②需接受乳腺癌根治術(shù)治療;③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者;②合并重要臟器疾病，如心、肝腎等疾病者;③存在慢性疼痛或是近期服用止痛類藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。觀察組中，年齡44～60歲，平均（50.32±5.20）歲;體重50～60 kg，平均（52.32±5.20）kg;平均手術(shù)時(shí)間（115.23±10.23）min;平均失血量（75.43±6.56）ml。對(duì)照組中，年齡44～59歲，平均（50.14±5.17）歲;體重50～62 kg，平均（52.59±5.32）kg;平均手術(shù)時(shí)間（118.76±10.30）min;平均失血量（75.56±6.52）ml。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及失血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

患者準(zhǔn)備接受乳腺癌根治術(shù)前，予以行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥液有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：030706）0.05 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：123137）2 mg/kg、順式阿曲銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公，生產(chǎn)批號(hào)：060927]0.3 mg/kg、舒芬太尼（Euro Cept BV公司，荷蘭，生產(chǎn)批號(hào)：110697）0.3 μg/kg靜推，完成麻醉誘導(dǎo)后氣管插管并機(jī)械通氣，吸入2%七氟烷（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：070083）維持麻醉深度。觀察組患者在此基礎(chǔ)上開展超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，在超聲定位下以第5肋間和腋中線交叉作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針后在前鋸肌表面注射20 ml濃度為0.5%的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100103100，規(guī)格：20 mg∶10 ml）。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛程度：經(jīng)數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛，評(píng)分為10分，評(píng)分越低提示患者疼痛程度越輕，其中輕度疼痛為NRS評(píng)分0～<3分;中度疼痛為NRS評(píng)分3～7分;重度疼痛為NRS評(píng)分>7分。②氧化應(yīng)激分子：根據(jù)放射免疫沉淀試劑盒相關(guān)說(shuō)明，檢測(cè)患者手術(shù)前后的超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、髓過(guò)氧化酶（MPO）水平變化。③炎性因子：檢測(cè)患者手術(shù)前后的血清核因子-кB（NF-кB）、白介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后4、8、24 h NRS評(píng)分的比較

對(duì)照組、觀察組患者同組術(shù)后4、8、24 h的NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后4、8及24 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激分子水平的比較

兩組患者術(shù)前的SOD、MDA及MPO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的SOD水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后的MDA、MPO水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的MDA、MPO水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平的比較

兩組患者術(shù)前的IL-18、TNF-α、NF-кB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的IL-18、TNF-α、NF-кB水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

乳腺癌目前已經(jīng)成為威脅現(xiàn)代女性健康的腫瘤類疾病?，F(xiàn)階段，主要通過(guò)手術(shù)將病灶切除，可獲取良好的臨床療效。隨著對(duì)乳腺癌手術(shù)研究的深入，手術(shù)實(shí)際操作中的安全性及有效性不斷得以提升。術(shù)后疼痛是乳腺癌根治術(shù)后面臨的并發(fā)癥之一，患者術(shù)后需承受不同程度的疼痛，甚至影響術(shù)后康復(fù)。主要是由于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大且術(shù)后疼痛時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，不利于患者機(jī)體功能康復(fù)[4]。近年來(lái)，臨床上開始通過(guò)局部神經(jīng)阻減輕術(shù)后切口疼痛程度，并且取得顯著效果。

前鋸肌平面阻滯是用于胸壁阻滯技術(shù)，在前鋸肌表面注入麻醉藥，對(duì)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的阻滯，且借助超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯，在一定程度上增加阻滯的準(zhǔn)確性。查閱相關(guān)文獻(xiàn)顯示[5-7]，前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的價(jià)值。還有研究提示，乳腺癌根治術(shù)刺操作會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，且術(shù)后持續(xù)的切口疼痛對(duì)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，激活炎性因子會(huì)加重切口疼痛程度[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4、8及24 h的疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與胡宇等[9]基本一致，其結(jié)果表明，觀察組術(shù)后疼痛控制情況更佳。究其原因，前鋸肌平面阻滯避免了硬膜外穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，腋中線的附近有肋間神經(jīng)前鋸肌，往背闊肌和前鋸肌肌間隙注射局麻藥物，對(duì)T2～9肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支起到明顯的阻滯，從而對(duì)外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用。Kumar等[10]研究中，將亞甲藍(lán)注入前鋸肌平面時(shí)肋間神經(jīng)三個(gè)部分均顯示被染色，說(shuō)明前鋸肌平面阻滯技術(shù)經(jīng)阻滯外側(cè)皮支而產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果。前鋸肌是人體的表淺肌肉，在超聲輔助下定位局部，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

有研究表明[11-13]，乳腺癌根治術(shù)后炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，在超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯有助于抑制疼痛信號(hào)分子的活化，降低炎癥細(xì)胞因子，減輕炎癥反應(yīng)。而炎癥反應(yīng)激活后經(jīng)多種催化酶表達(dá)發(fā)生變化，氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活。MPO是中性粒細(xì)胞活化過(guò)程中大量表達(dá)催化酶，增加氧化酶的產(chǎn)生?；钚匝跻约斑^(guò)氧化物發(fā)揮較強(qiáng)的氧化性，可與局部結(jié)構(gòu)中的脂質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)，細(xì)胞膜內(nèi)的磷脂出現(xiàn)樣化反應(yīng)后生成MDA，增加組織損傷程度[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的MDA及MPO水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后的SOD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步提示乳腺癌根治術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)過(guò)度激活后，經(jīng)超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯有利于抑制活性氧的生成、降低抗氧化酶的消耗，有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)[17-19]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯用于乳腺癌根治術(shù)有利于減輕患者術(shù)后疼痛，抑制患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：任秀蘭）