內(nèi)鏡下鈦夾與藥物注射治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果比較

汪雪琦 林杏娣 植冠光

[摘要]目的 比較急性非靜脈曲張性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）內(nèi)鏡下鈦夾與藥物注射的治療效果。方法 回顧性分析2015年1月～2019年3月在清遠(yuǎn)市中醫(yī)院接受治療的100例急性NVUGIB患者的臨床資料，按治療方式的不同將其分為A、B組。其中A組57例，采用內(nèi)鏡下鈦夾止血方式，B組43例，采用腎上腺素注射治療。比較兩組止血效果與外科手術(shù)情況，輸血量、恢復(fù)速度，不良反應(yīng)情況。結(jié)果 A組即時(shí)止血率、有效止血率高于B組，72 h后再出血率、外科手術(shù)率低于B組，輸血量少于B組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 相較于藥物注射，急性NVUGIB患者用內(nèi)鏡下鈦夾治療可改善止血效果，減少外科手術(shù)與輸血量，加快患者恢復(fù)速度。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)鏡下鈦夾;腎上腺素;急性非靜脈曲張性上消化道出血

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic titanium clip and drug injection in the treatment of acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding （NVUGIB）. Methods The clinical data of 100 patients with acute NVUGIB treated in Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into group A and group B according to different treatment methods， 57 cases in group A were treated with endoscopic titanium clip hemostasis and 43 cases in group B were treated with epinephrine injection. The hemostatic effect， surgical operation， blood transfusion volume， recovery rate and adverse reactions were compared between group A and group B. Results The immediate hemostasis rate and effective hemostasis rate of group A were higher than those of group B， the rebleeding rate and surgical operation rate after 72 hours were lower than those of group B， the blood transfusion volume was less than that of group B， and the recovery time of bowel sounds and hospitalization days were shorter than those of group B， with statistical differences （P<0.05）. There were no serious adverse reactions in group A and group B. Conclusion Compared with drug injection， the application of endoscopic titanium clip in the treatment of acute NVUGIB patients can improve the hemostasis effect， reduce the amount of surgical operation and blood transfusion， and accelerate the recovery rate.

[Key words] Endoscopic titanium clip; Adrenaline; Acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage

急性非靜脈曲張性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）指靜脈曲張外的原因?qū)е挛呛峡?、食管、胰膽管、胃十二指腸等位置的出血，在上消化道出血中占比高達(dá)50%～70%[1]，死亡率高達(dá)8.5%～14.5%[2]?，F(xiàn)階段用內(nèi)鏡下鈦夾與藥物注射治療急性NVUGIB，已有研究證實(shí)該方式的有效性[3-4]，但關(guān)于兩者單獨(dú)使用治療效果的比較研究不多。為比較兩者的效果及價(jià)值，本研究展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2019年3月在清遠(yuǎn)市中醫(yī)院接受治療的100例急性NVUGIB患者的臨床資料，按照治療方式的不同將其分為A、B組。A組57例，男34例，女23例;年齡24～64歲，平均（43.2±8.9）歲;凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）11.2～12.9 s，平均（12.1±0.7）s;出血原因：吻合口潰瘍、消化性潰瘍、賁門(mén)黏膜撕裂癥、胃間質(zhì)瘤分別5、45、4、3例，F(xiàn)ORREST分級(jí)[5]Ⅰa～Ⅰb級(jí)、Ⅱa～Ⅱb級(jí)分別24例、33例。B組43例，男27例，女16例，年齡23～65歲，平均（43.8±8.6）歲;PT 11.3～12.8 s，平均（12.2±0.6）s;出血原因：吻合口潰瘍、消化性潰瘍、賁門(mén)黏膜撕裂癥、胃間質(zhì)瘤分別4、33、3、3例;FORREST分級(jí)Ⅰa～Ⅰb級(jí)、Ⅱa～Ⅱb級(jí)分別17例、26例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)清遠(yuǎn)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]，患者表現(xiàn)為嘔血、黑便，頭暈，血壓降低，心率（heart rate，HR）上升，經(jīng)內(nèi)鏡檢查提示上消化道出血病灶，病灶位置明確;首次發(fā)病;臨床資料完整，患者與家屬同意對(duì)其資料進(jìn)行回顧。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜脈曲張所致上消化道出血;肝腎等主要器官異常;伴惡性腫瘤患者;凝血異常、其他出血性疾病、維生素K缺乏癥等血液系統(tǒng)疾病;妊娠期、哺乳期患者。

1.3方法

A、B組常規(guī)禁食，糾正低血容量，使用抑酸藥物、止血藥物常規(guī)處理，經(jīng)電子胃鏡（日本 OLYMPUS GIF-H290）急診檢查，確認(rèn)出血位置;基于患者失血量輸血或液體補(bǔ)充，輸血指征為收縮壓（systolic pressure，SBP）<90 mmHg，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）<70 g/L，HR>120次/min，在患者意識(shí)逐漸恢復(fù)、HR轉(zhuǎn)為正常時(shí)停止補(bǔ)液。

A組進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾治療，從內(nèi)鏡鉗子管道將可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，ROCC-D-26-195）緩慢送入，在內(nèi)鏡下將金屬鈦夾對(duì)準(zhǔn)破潰血管兩端，收緊后釋放，緊箍破潰血管與周?chē)M織，實(shí)現(xiàn)血流截?cái)?，?jīng)生理鹽水沖洗局部病灶，觀察5 min充分止血后將設(shè)備撤出，完成治療。

B組進(jìn)行藥物注射治療，在內(nèi)鏡下一次性使用內(nèi)鏡注射針（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，BN-5P-22/04-23/23）對(duì)準(zhǔn)出血位置，在血管殘端周?chē)c出血位置多點(diǎn)注射1∶10 000的鹽酸腎上腺素鹽水注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司;生產(chǎn)批號(hào)141806A、170502A;1 ml∶1 mg]，1～2 ml/點(diǎn)，注射總量<10 ml。

兩組治療后靜滴注射艾司奧美拉唑鈉（阿斯利康制藥有限公司;生產(chǎn)批號(hào)141107B、170426A;規(guī)格：40 mg），40 mg/次，2次/d，連續(xù)用藥7 d。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組止血效果與外科手術(shù)情況。止血效果根據(jù)即時(shí)止血率、72 h后再出血率、有效止血率判斷，即時(shí)止血：經(jīng)胃鏡檢查出血停止;有效止血率：治療后3 d患者停止嘔血或大便正常，生命體征正常且穩(wěn)定，經(jīng)胃鏡檢查提示活動(dòng)性出血消失。②兩組輸血量、恢復(fù)速度。恢復(fù)速度包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。③不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組止血效果與外科手術(shù)情況的比較

A組即時(shí)止血率、有效止血率高于B組，72 h后再出血率、外科手術(shù)率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組輸血量、恢復(fù)速度的比較

A組輸血量少于B組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

住院期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

急性NVUGIB常見(jiàn)病因包括應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍、賁門(mén)黏膜撕裂癥及胃間質(zhì)瘤等[7]，有研究認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDS）、抗凝藥物使用、抽煙、飲酒、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)及不良飲食習(xí)慣均為其危險(xiǎn)因素[8-10]。急性NVUGIB患者表現(xiàn)為臉色蒼白、心悸、暈厥甚至休克，嚴(yán)重威脅生命，該病的重點(diǎn)在于補(bǔ)液、擴(kuò)容、抑酸、止血[11]。當(dāng)前急診內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了內(nèi)鏡止血在消化道出血中應(yīng)用范圍的拓寬，該方式操作簡(jiǎn)單、起效快，安全性高，主要包括鈦夾止血與藥物注射止血。

本研究結(jié)果顯示，A組即時(shí)止血率、有效止血率高于B組，72 h后再出血率、外科手術(shù)率低于B組（P<0.05），提示內(nèi)鏡下鈦夾止血可促進(jìn)止血效果的提升與外科手術(shù)的減少。內(nèi)鏡下鈦夾止血即為用夾子夾閉出血血管與鄰近組織，阻斷血流，達(dá)到止血目的。該方式止血迅速，常使用在消化道息肉電切術(shù)、活檢出血、胃癌所致出血中。藥物注射止血即為在胃鏡下注射腎上腺素、凝血酶、乙醇止血，操作簡(jiǎn)便、可行性高，對(duì)非動(dòng)脈出血、彌散性出血效果更好[12-13]。本研究中用腎上腺素可促進(jìn)血管收縮，加快血小板聚集與血栓生成，局部注射用藥方式可壓迫微小血管，減慢出血速度，對(duì)直徑較小出血血管止血效果更好。本研究?jī)?nèi)鏡下鈦夾止血效果優(yōu)于藥物注射止血的原因可能為鈦夾閉合時(shí)有機(jī)械力，可一并箍緊出血血管與附近組織，將血流迅速阻斷，而腎上腺素注射液有較短半衰期，有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)血管的壓迫作用在持續(xù)20 min后將開(kāi)始逐漸削弱[14]，可能是導(dǎo)致再出血的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，A組輸血量少于B組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B組（P<0.05），提示內(nèi)鏡下鈦夾可減少輸血量，促進(jìn)患者恢復(fù)速度加快。相較于藥物注射止血，內(nèi)鏡下鈦夾夾閉止血效果更快，再出血少，而減少輸血量，改善恢復(fù)情況。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示內(nèi)鏡下鈦夾與藥物注射安全性較高，該研究結(jié)果與韓登科等[15]研究結(jié)果一致。

在臨床需注意：用內(nèi)鏡下鈦夾止血鈦夾放置需垂直于黏膜，在夾角不足時(shí)容易脫落;對(duì)于凹陷潰瘍與薄弱病灶，在與黏膜緊貼放置鈦夾時(shí)需控制力度，避免用力過(guò)大導(dǎo)致胃部穿孔[16];在藥物注射止血中選取血管根部注射;在臨床基于患者具體情況與診斷結(jié)果選取最佳止血方式，盡量在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血，減少再出血與患者死亡。本研究仍存在一些不足，如在外界因素限制下所選病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，在今后的研究中需擴(kuò)大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以獲取更科學(xué)、可信的研究結(jié)果。

綜上所述，急性NVUGIB患者治療內(nèi)鏡下鈦夾應(yīng)用可改善止血效果，減少輸血量，加快患者恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈雯雯，張玫，和芳.北京部分地區(qū)10年中青年和老年上消化道出血病因流行病學(xué)分析及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（12）：22-26.

[2]王錦萍，崔毅，王錦輝，等.上消化道出血15年臨床流行病學(xué)變化趨勢(shì)[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（20）：431.

[3]張獻(xiàn)文，竹建強(qiáng)，馮凱祥.內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機(jī)體的應(yīng)激和炎癥程度評(píng)估[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（1）：46-49.

[4]謝巧玉，林霖.胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合鈦夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果[J].國(guó)際消化病雜志，2017，37（6）：392-395.

[5]付強(qiáng).消化性潰瘍出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)的臨床意義[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（9）：80.

[6]《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)，《中華消化雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（10）：891-894.

[7]Asokkumar R，Soetikno R，Sanchez-Yague A，et al.Use of over-the-scope-clip （OTSC） improves outcomes of high-risk adverse outcome （HR-AO） non-variceal upper gastrointestinal bleeding （NVUGIB）[J].Endosc Int Open，2018，6（7）：E789-E796.

[8]Choi JW，Jeon SW，Kwon JG，et al.Volume of hospital is important for the prognosis of high-risk patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding （NVUGIB）[J].Surg Endosc，2017，31（8）：3339-3346.

[9]楊利萍，江梅，李汀，等.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（5）：707-709.

[10]陳碧茹，陳桂權(quán)，陳曉春，等.內(nèi)鏡下Resolution金屬夾聯(lián)合黏膜下注射腎上腺素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2018，58（34）：60-62.

[11]匡大鵬.胃鏡下不同止血方式治療急性非靜脈曲張上消化道出血的回顧性分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017， 2（3）：346-348.

[12]關(guān)富，陳鐘，盧嘉臻，等.內(nèi)鏡下OTSC吻合夾治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（8）：937-938.

[13]黃志寅，魏波，王瑞，等.急性非靜脈曲張性上消化道出血[J].中華消化雜志，2017，37（12）：856-858.

[14]韓東.胃鏡下不同給藥方法治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的療效對(duì)比[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，45（5）：698-700.

[15]韓登科，陳先社.內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床對(duì)照研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2017，22（3）：385-387.

[16]原姍姍，張欣，閆媛，等.內(nèi)鏡及TIPS治療特發(fā)性非肝硬化門(mén)脈高壓并靜脈曲張出血的長(zhǎng)期效果及預(yù)后分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（10）：1170-1173.

（收稿日期：2019-06-06? 本文編輯：崔建中）