胃平滑肌瘤與胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理組織及影像特征觀察

鄭益紅 蘭天 黃小梅

[摘要]目的 研究胃平滑肌瘤與胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理組織以及影像特征之間的差異。方法 選取2014年1月～2019年5月江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，另選取江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院同期治療的40例胃腸間質(zhì)瘤患者作為胃間質(zhì)瘤組，分別對兩組患者的影像學(xué)以及病理學(xué)資料進行比較。結(jié)果 胃平滑肌瘤組患者的結(jié)蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（+）占比高于胃間質(zhì)瘤組患者，原癌基因CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對胃間質(zhì)瘤組患者的病理細胞進行分析，分析結(jié)果顯示，其上皮樣細胞占比為（13.94±2.03）%，梭形細胞占比為（58.96±2.19）%，混合型細胞占比為（24.36±2.15）%;胃平滑肌瘤的鏡檢結(jié)果顯示，腫瘤位于胃黏膜下層，邊界清楚，腫瘤細胞呈束狀交錯排列。胃平滑肌瘤的CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化;胃間質(zhì)瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現(xiàn)壞死則強化不均勻。兩組患者的回聲特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質(zhì)瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤患者的組織密度均勻性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34等結(jié)果存在差異，可將患者的組織密度均勻性、Desmin、SMA、CD117、Dog-1以及CD34免疫組化等結(jié)果作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]胃平滑肌瘤;胃間質(zhì)瘤;影像學(xué);病理特征;免疫組化

[Abstract] Objective To study the difference of clinicopathological and imaging features between gastric leiomyoma and gastric stromal tumors. Methods A total of 40 patients with gastric leiomyoma were treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from January 2014 to May 2019 were selected as gastric leiomyoma group. Another 40 patients with gastrointestinal stromal tumors treated in Ganzhou Municipal Hospital and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University at the same time were selected as gastric stromal tumor group. The imaging and pathological datas of the patients between the two groups were compared. Results The proportions of defibrin （Desmin） （+）， anti-smooth muscle antibody （SMA） （+） and cell proliferation marker Ki67 （+） in the gastric leiomyoma group were higher than those in the gastric stromal tumor group， and the proportions of proto-oncogenes CD117 （+）， proto-oncogenes CD34 （+） and Dog-1 （+） in the gastric leiomyoma group were lower than those in the gastric stromal tumor group， with statistically significant differences （P<0.05）. The pathological cells of the gastric stromal tumor group were analyzed， and the results showed that the proportion of epithelioid cells was （13.94±2.03）%， the proportion of spindle cells was （58.96±2.19）%， and the proportion of mixed cells was （24.36±2.15）%. Microscopic examination of the gastric leiomyoma showed that the tumors were located in the submucosa of the stomach， with clear boundaries and tumor cells arranged in bundles. The CT value of gastric leiomyoma was mostly 40-60 Hu， which showed uniform enhancement after enhancement. The density of CT plain scan of gastric stromal tumor was not uniform， and the enhancement of mass in enhanced scan was obvious， when the necrosis was large， the strengthening was not uniform. There was no significant difference in the echo characteristics between the two groups （P>0.05）. The echo uniformity of the gastric leiomyoma group was higher than that of the gastric stromal tumor group， and the echo not uniformity was lower than that of the gastric stromal tumor group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion There were differences in tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 in patients with gastric leiomyoma and gastric stromal tumor， the results of tissue density uniformity， Desmin， SMA， CD117， Dog-1 and CD34 immunohistochemistry can be used as the important basis for differential diagnosis.

[Key words] Gastric leiomyoma; Gastric stromal tumors; Imaging; Pathological features; Immunohistochemistry

胃平滑肌瘤在臨床較為少見，其主要起源于患者的胃壁平滑肌組織，在為非上皮性腫瘤患者中，其僅次于淋巴瘤，居于第二位[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[2-3]，在所有胃腸道腫瘤中，其發(fā)病率為0.5%～3.0%，同時其發(fā)病過程較為隱匿，在發(fā)病早期，由于臨床缺乏特異性指標(biāo)，胃內(nèi)鏡檢查極易與胃潰瘍、胃惡性腫瘤以及胃息肉等多種疾病混淆，活檢以及病理組織都難以進行鑒別。同時有研究報道指出[4]，胃平滑肌瘤的良惡性不易確定，容易在臨床造成一定的誤診以及漏診，結(jié)蛋白（Desmin）主要來源于平滑肌以及橫紋肌腫瘤細胞，平滑肌肌動蛋白（SMA）反映了腫瘤細胞或者病毒對患者的平滑肌的損傷程度，細胞增殖標(biāo)志物Ki67是細胞增殖的核心抗原，主要反映患者平滑肌的有絲分裂能力，原癌基因CD117、CD34作為c-kit的變異基礎(chǔ)[5]，均與胃間質(zhì)瘤以及平滑肌瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，基因Dog-1抗體是重要的平滑肌肉瘤的病變特征[6]。本研究選取江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，另選取江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院同期治療的40例胃間質(zhì)瘤患者作為胃間質(zhì)瘤組，通過對胃平滑肌瘤的臨床病理組織及影像特征進行分析，旨在探討分析胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤的臨床病理組織以及影像特征之間的差異，為臨床診斷奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年5月江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的40例胃平滑肌瘤患者作為胃平滑肌瘤組，所有患者均進行胃鏡檢查以及活檢。其中，男16例，女24例;年齡45～65歲，平均（57.51±2.37）歲;體重45～70 kg，平均（61.40±2.37）kg;體重指數(shù)（BMI）（25.81±1.29）kg/m2;腫瘤部位：胃底患者24例，胃底體交接部位患者4例，胃體患者12例;臨床表現(xiàn)：腹痛患者16例，體重下降患者24例;惡心嘔吐患者12例，上腹包塊患者8例，上消化道出血患者8例，幽門不完全性梗阻患者4例，其他8例。

另選取江西省贛州市立醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院同期治療的40例胃間質(zhì)瘤患者作為胃間質(zhì)瘤組，其中，男16例，女24例;年齡46～64歲，平均（55.26±2.33）歲;BMI（25.52±1.15）kg/m2，腫瘤最大徑（11.23±2.61）cm，發(fā)病部位均為胃部。

兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

胃平滑肌瘤組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃平滑肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8];②均經(jīng)病理檢查確診;③可以耐受胃鏡檢查者。

胃間質(zhì)瘤組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7];②均經(jīng)組織學(xué)原癌基因CD117（CD117）證實為陽性;③均經(jīng)影像學(xué)檢查評估，可進行手術(shù)切除。

胃間質(zhì)瘤組及胃平滑肌瘤組患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴重肝腎功能、心肺功能障礙者;②合并有其他組織癌變患者;③既往進行化療患者;④既往手術(shù)患者;⑤具有語言、認知障礙者。

1.2方法

1.2.1免疫組化分析? 取腫瘤組織經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法。一抗Desmin、SMA、CD117、Dog-1、原癌基因CD34（CD34）、染色試劑購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，DAB顯色試劑盒購自Roche公司。免疫組織化學(xué)染色以出現(xiàn)棕黃色為其陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，Desmin、SMA陽性部位定位細胞漿，CD34陽性部位為細胞膜，CD117、Dog-1陽性部位為細胞膜/漿。

1.2.2胃鏡檢查? 采用QF-240型號胃鏡儀（奧林帕斯公司）對患者進行胃鏡檢查，囑患者空腹檢查，依次對患者的食管、胃部以及十二指腸進行檢查，并對病變部位進行活檢。

1.2.3 CT檢查? 采用常規(guī)Digeye 380型號X線（Mindray）對患者進行檢查，排除胸腹部病變后，對患者進行口服發(fā)泡劑，以及200%的W/V硫酸鋇60 ml，螺旋CT（GE Revolution 256排）掃描前，對患者進行肌內(nèi)注射山莨菪堿溶液（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，批號201403526）15 mg，口服1000 ml水充盈胃部，掃描參數(shù)設(shè)定為電壓120 kV，電流160 mA，掃描時間設(shè)定為1 s，層厚為10 mm，層間距為10 mm，確定感興趣區(qū)域后，進一步caiyong 5 mm進行薄掃，3 mm進行重建。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別對兩組患者的免疫組化、組織學(xué)以及影像學(xué)指標(biāo)進行分析。

免疫組化指標(biāo)使用Bond-Max全自動免疫組化染色機（Thermo Shandon Limited trading）進行測定，主要比較兩組患者的免疫組化結(jié)果（Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34蛋白表達水平）之間的差異。組織學(xué)指標(biāo)分析主要是對兩組患者的組織鏡下結(jié)果（上皮樣、梭形以及混合形細胞比例）進行分析。影像學(xué)指標(biāo)分析主要是對患者的CT結(jié)果（CT值以及組織密度）及超聲結(jié)果（超聲特征以及回聲均勻度）進行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者免疫組化指標(biāo)陽性占比的比較

胃平滑肌瘤組患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胃平滑肌瘤組患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者組織學(xué)指標(biāo)的分析

對胃平滑肌瘤患者的腫瘤組織進行鏡檢，結(jié)果顯示，腫瘤位于胃黏膜下層，邊界清楚，腫瘤細胞呈束狀交錯排列，瘤細胞呈長梭形，胞漿豐富、嗜伊紅，細胞邊界不清，細胞核呈桿狀、卵圓形、圓形，兩端鈍圓，核仁不明顯，細胞分化良好，未見核分裂及壞死（圖1，封四）。若出現(xiàn)出血壞死、核分裂、細胞異型及浸潤性生長，則考慮惡性。

對胃腸間質(zhì)瘤患者的腫瘤組織進行鏡檢，結(jié)果顯示，其組織學(xué)形態(tài)主要表現(xiàn)為梭形和上皮樣兩種最基本的細胞類型，胃間質(zhì)瘤患者的病理組織類型包括梭形細胞型、上皮樣組織類型及混合細胞型（圖2，封四）。

對胃間質(zhì)瘤患者的病理細胞進行分析，結(jié)果顯示，其上皮樣組織類型占比為（13.94±2.03）%，梭形細胞類型的占比為（58.96±2.19）%，而混合細胞型占比可達（24.36±2.15）%。

2.3兩組患者影像學(xué)結(jié)果的分析

胃平滑肌瘤患者的不同性別發(fā)病比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤臨床多無癥狀，病變大多為單發(fā)，也可多發(fā)，起源于肌壁間，增大后向黏膜或漿膜面生長，也可見向腔內(nèi)外突出形成軟組織包塊。

胃平滑肌瘤的影像學(xué)檢查顯示，多為胃底孤立性，邊界清楚的圓形結(jié)節(jié)（圖3），直徑1～3 cm，生長緩慢，CT上常表現(xiàn)為均勻密度，CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化。

胃間質(zhì)瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現(xiàn)壞死則強化不均勻。

胃底孤立性，邊界清楚的圓形結(jié)節(jié)

2.4兩組患者超聲結(jié)果的比較

對兩組患者的超聲結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示，兩組患者的回聲特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質(zhì)瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

胃腸間質(zhì)瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)鞘瘤以及炎性纖維母細胞腺腫瘤均為消化道軟組織的腫瘤，胃部組織中，主要以胃腸間質(zhì)瘤為主，平滑肌腫瘤較為罕見，近年來隨著國內(nèi)對胃間質(zhì)瘤的認識[9]，胃內(nèi)梭形細胞腫瘤，大部分都歸為胃腸間質(zhì)瘤，但對胃平滑肌瘤的認識不足，多年來，人們一直將胃腸道的大部分腫瘤認為是平滑肌源性的，并且當(dāng)腫瘤由梭形細胞組成時命名為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤[10]，當(dāng)腫瘤由上皮樣細胞組成時命名為良性或惡性平滑肌母細胞瘤近年來免疫組化的廣泛應(yīng)用及分子病理的應(yīng)用[11]，使診斷更為精準(zhǔn)。本研究采用免疫組織化學(xué)染色方法檢測Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃間質(zhì)瘤中的表達;分析Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等在胃平滑肌瘤及胃間質(zhì)瘤中的表達結(jié)果，并且探討其在臨床中的應(yīng)用價值;同時探討胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤影像特征的不同，并進行對比分析，以提高對胃平滑肌瘤的認識，避免誤診。

本研究的免疫組化分析結(jié)果顯示，胃平滑肌瘤組患者的Desmin（+）、SMA（+）占比高于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胃平滑肌瘤組患者的CD117（+）、CD34（+）、Dog-1（+）占比低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胃間質(zhì)瘤以及平滑肌瘤患者的免疫組化結(jié)果最大的差異發(fā)生在Desmin、SMA、CD117、Dog-1等指標(biāo)中，上述指標(biāo)在兩組患者中呈現(xiàn)相反的結(jié)果，分析認為主要是由于胃間質(zhì)瘤患者有間質(zhì)干細胞，所以絕大多數(shù)的胃間質(zhì)瘤細胞均能夠分泌CD117、CD34。CD117是近年來發(fā)現(xiàn)的新型的抗體[12]，研究發(fā)現(xiàn)[13]，患者的CD117是原癌基因C-kit突變產(chǎn)生，現(xiàn)已證實[14]，CD117在多種組織以及腫瘤細胞中均有分泌，而隨著CD117在組織的水平升高，患者的CD117多個位點的突變，可導(dǎo)致患者的酪氨酸激酶活化程度升高，進而引發(fā)患者腫瘤細胞的無序生長，同時抑制患者的腫瘤細胞凋亡[15]。CD34主要存在于患者的造血干細胞以及血管內(nèi)皮細胞，文獻報道顯示，在對胃間質(zhì)瘤患者的診斷中，CD34（+）的表達可達到56%～75%[16]，而本研究中，在胃間質(zhì)瘤CD34（+）的表達率為80%以上，而在平滑肌瘤的檢測中，其含量顯著下降，而Desmin、SMA均屬于肌源性的腫瘤標(biāo)志物[17]，在平滑肌瘤以及間質(zhì)瘤的鑒別診斷中具有積極的意義，而本研究中，Desmin、SMA在胃間質(zhì)瘤患者的組織中表達較低，因此可作為患者的腫瘤標(biāo)志物。雖然從理論上Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在在腫瘤組織的差異性可作為診斷疾病的重要依據(jù)，但是，Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中并不僅僅表現(xiàn)在此類疾病中，在其他腫瘤性疾病中也可能表達[18]，所以，在臨床診斷中建議對患者的Desmin、SMA、CD117、Dog-1和CD34水平進行聯(lián)合檢測，作為患者的診斷依據(jù)。

在對兩組患者進行胃鏡、CT以及超聲檢查時，均需要通過醫(yī)護人員的肉眼去辨別診斷，對兩組患者的影像學(xué)結(jié)果分析顯示，在超聲診斷中，兩組患者的回聲特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胃平滑肌瘤組患者的回聲均勻度高于胃間質(zhì)瘤組患者，回聲不均勻度低于胃間質(zhì)瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同時，胃平滑肌瘤的CT值多為40～60 Hu，增強后呈均勻強化;胃間質(zhì)瘤CT平掃密度不均勻，增強掃描包塊強化明顯，較大時出現(xiàn)壞死則強化不均勻，此結(jié)果也印證了以上超聲檢查結(jié)果。

綜上所述，在胃平滑肌瘤以及胃腸間質(zhì)瘤患者的鑒別診斷中，可將患者的組織密度均勻性以及Desmin、SMA、CD117、Dog-1、CD34等免疫組化結(jié)果作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

[參考文獻]

[1]曹耀丹.胃固有肌層病變的超聲內(nèi)鏡鑒別診斷及治療方案選擇的臨床研究[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2018.

[2]翁軍偉，王健，厲鋒，等.CT在胃平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤鑒別診斷中的價值[J].中華腫瘤雜志，2017，39（2）：139-144.

[3]王玎，董召剛，王立水，等.血清癌胚抗原和CA19-9對胃間質(zhì)瘤的臨床價值[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（2）：128-134.

[4]吳嘉勛，盧高峰，唐芙愛，等.上消化道黏膜下腫瘤特點及內(nèi)鏡下治療的效果和安全性分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2019， 12（2）：86-89.

[5]聶勝利，王蓓蓓，張慶芳，等.超聲內(nèi)鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值研究[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2017，6（2）：114-116.

[6]嵇夢玥，史冬濤，張德慶，等.胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后隨訪綜述分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2018，35（4）：299-302.

[7]CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）[J].中華病理學(xué)雜志，2009，38（8）：697-702.

[8]王吉甫.胃平滑肌瘤與平滑肌肉瘤[J].中國實用外科雜志，1995，15（8）：491-493.

[9]Grzegorz O，Piotr K，Kasprzykowski Z，et al.Relationships between stomach content and concentrations of essential and non-essential elements in tissues of omnivorous nestling rooks Corvus frugilegus：Is the size and composition of stomach content relevant？[J].Folia Zool，2018，62（4）：282-289.

[10]Kumar S.Filling the sinful stomach：a critical，systematic learning action research approach to food security in the eastern hills of Nepal[J].Thorax，2017，64（8）：683-691.

[11]Benjamin JE，Chen GL，Cao TM，et al.Long-term follow-up of patients with diffuse large B-cell non-Hodgkin′s lymphoma receiving purged autografts after induction failure[J].Bone Marrow Transplant，2009，45（2）：303-309.

[12]Song Y，Zhao N，Jiang K，et al.Occurrence of metachronous multiple primary cancers occurred in different parts of the stomach with 2 pathologic features[J].Medicine，2018，97（20）：e10803.

[13]Perillo M，Yue JW，Leach SD，et al.A pancreatic exocrine-like cell regulatory circuit operating in the upper stomach of the sea urchinStrongylocentrotus purpuratuslarva[J].Bmc Evol Biol，2016，16（1）：1-15.

[14]Canil AM，Iossa A，Termine P，et al.Histopathology findings in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy[J].Obes Surg，2018，28（6）：1760-1765.

[15]Huang CM，Chen QF，Lin JX，et al.Can laparoscopic surgery be applied in gastric gastrointestinal stromal tumors located in unfavorable sites？A study based on the NCCN guidelines[J].Medicine，2017，96（14）：e6535.

[16]Chang HK，Kim SY，Kim MH，et al.Case report of isolated intestinal transplantation from a living donor in crossmatch positive recipient after pre-transplant immunomodulation[J].Transplantation，2017，101（9）：S106.

[17]Mckey J，Martire D，Barbara PDS，et al.LIX1 regulates YAP1 activity and controls the proliferation and differenti-ation of stomach mesenchymal progenitors[J].BMC Biol，2016，14（1）：1-16.

[18]Mallaev M，Yusupbekov A.P-045Resistant form of helicob-acter pylori in development of stomach MALT lymphoma[J].Ann Oncol，2016，27（Suppl2）：ii13.4-ii14.

（收稿日期：2019-08-20? 本文編輯：孟慶卿）