不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可行走腰麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用

李志強(qiáng)

[摘要] 目的 探討采用不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可行走腰麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 便利選取該科室2018年3月—2019年3月收治行可行走腰麻肛腸手術(shù)患者（疾病類(lèi)型：痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、肛裂）60例進(jìn)行分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各納入患者20例，A組給予羅哌卡因4.5 mg，B組給予羅哌卡因4.5 mg+舒芬太尼1.5μg，C組給予羅哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg，行L3～4椎間隙鞘內(nèi)注射。觀察比較3組患者麻醉后不同時(shí)刻的肛周針刺疼痛評(píng)分（VAS量表），疼痛消失起效時(shí)間和維持時(shí)間，下肢運(yùn)動(dòng)改良情況（Bromage評(píng)分），并觀察與統(tǒng)計(jì)兩組的不良反應(yīng)。結(jié)果 隨著復(fù)合舒芬太尼劑量的增加，VAS評(píng)分顯著更低，C組3、5、10、15 min的VAS評(píng)分分別為（1.4±0.5）分，（0.06±0.3）分，（0.03±0.01）分，（0.01±0.01）分，均顯著低于A組與B組（P<0.05）;隨著舒芬太尼劑量的增加，起效時(shí)間明顯縮短，并且維持時(shí)間則更長(zhǎng)，C組起效時(shí)間、維持時(shí)間分別為（3.9±1.2）min和（92.8±8.1）min;3組患者對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度很輕，可行走率均達(dá)到100.0%。統(tǒng)計(jì)各種不良反應(yīng)發(fā)生情況，僅皮膚瘙癢的發(fā)生率隨著舒芬太尼劑量的增加而增加，C組皮膚瘙癢共計(jì)5例，顯著高于A組（P<0.05）。結(jié)論 舒芬太尼3.0 μg復(fù)合羅哌卡因用于可行走腰麻肛腸手術(shù)中可以獲得滿意的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞] 肛腸手術(shù);不同劑量;舒芬太尼;羅哌卡因;麻醉效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）01（c）-0115-03

Application of Different doses of Sufentanil Combined with Ropivacaine for Walking Lumbar Anesthesia in Anorectal Surgery

LI Zhi-qiang

Department of Anesthesiology， Jiangyin People's Hospital， Southeast University Medical College， Jiangyin， Jiangsu Province， 214400 China

[Abstract] Objective To explore the application value of walking lumbar anesthesia with different doses of sufentanil combined with ropivacaine in anorectal surgery. Methods 60 patients （hemorrhoids， anal fistula， perianal abscess， anal fissure） who underwent lumbar anesthesia and anorectal surgery in the department from March 2018 to March 2019 were convenient selected for analysis. They were divided into three groups according to the random number table method， with 20 patients in each group. Group A was treated with ropivacaine 4.5 mg， Group B with ropivacaine 4.5 mg + sufentanil 1.5 μg， and Group C with ropivacaine 4.5 mg + sufentanil 3.0 μg. L3～4 intervertebral space intrathecal injection was performed. The VAS scale， the onset and maintenance time of pain disappearance and the Bromage score of lower limb movement improvement were observed and compared at different time after anesthesia in the three groups， and the adverse reactions of the two groups were observed and counted. Results With the increase of compound sufentanil dosage， the VAS score was significantly lower. The VAS score of group C at 3， 5， 10 and 15 minutes was （1.4±0.5）points， （0.06±0.3）points， （0.03±0.01）points， （0.01±0.01） points respectively， which was significantly lower than that of group A and group B （P<0.05）. With the increase of sufentanil dosage， the onset time was significantly shorter and the maintenance time was longer， while the onset time and onset time of group C were longer. The duration of maintenance was （3.9±1.2） min and （92.8±8.1） min. The degree of lower limb motor block in the three groups was very mild， and the walking rate was 100.0%. The incidence of skin pruritus increased with the dose of sufentanil. There were 5 cases of skin pruritus in group C， which was significantly higher than that in group A （P<0.05）. Conclusion Sufentanil 3.0 UG combined with ropivacaine can achieve satisfactory anesthesia effect in walking lumbar anesthesia and anorectal surgery.

[Key words] Anorectal surgery; Different doses; Sufentanil; Ropivacaine; Anesthesia effect

肛門(mén)直腸疾病在臨床上屬于比較常見(jiàn)和高發(fā)的一種疾病，正常人群肛腸疾病的發(fā)病率高達(dá)59.1%[1]，在肛腸手術(shù)中，腰椎麻醉是一種常用的麻醉方式，但臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)肛腸手術(shù)患者采取單一劑量的局麻藥物，例如布比卡因、羅哌卡因?qū)τ谑中g(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)有較大的影響，并且患者易出現(xiàn)尿潴留等多種并發(fā)癥。諸多研究報(bào)道指出，聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛可獲得顯著的效果，并且血流動(dòng)力學(xué)影響更小[2-3]。該次研究納入該院2018年3月—2019年3月收治的行可行走腰麻肛腸手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組試驗(yàn)，探討了不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的麻醉效果，結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

便利選取該院收治行可行走腰麻肛腸手術(shù)患者60例進(jìn)行觀察分析，所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬是否知情同意?；颊呔惺中g(shù)指征，疾病類(lèi)型：痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、肛裂。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組20例中男性11例，女性9例，年齡20～68歲，年齡平均（48.6±3.3）歲，體質(zhì)量40～81 kg，平均（59.8±4.2）kg，心功能分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ7例;B組20例中男性12例，女性8例，年齡21～68歲，年齡平均（49.3±3.5）歲，體質(zhì)量42～81 kg，平均（60.4±3.9）kg，心功能分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ9例;C組20例中男性13例，女性7例，年齡21～67歲，年齡平均（48.1±4.7）歲，體質(zhì)量43～79 kg，平均（60.1±4.1）kg，心功能分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ8例?；颊邿o(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)精神類(lèi)疾病，無(wú)肝、腎、心等臟器嚴(yán)重障礙，無(wú)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無(wú)聽(tīng)力障礙，無(wú)局麻藥物或者淑舒芬太尼過(guò)敏史，無(wú)顱內(nèi)壓增高，無(wú)凝血功能異常等。

1.2 ?方法

患者術(shù)前均無(wú)術(shù)前用藥，無(wú)需禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，給予5 mL/kg乳酸林格氏液 20 min內(nèi)輸入，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血樣飽和度等。給予常規(guī)簡(jiǎn)易吸氧面罩吸氧2 L/min?；颊呔杏覀?cè)臥位L3～4蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注藥，給予針內(nèi)針穿刺，正中入路，行硬膜外穿刺并將腰麻針置入，經(jīng)45°向右下方給藥，推注配置的局麻藥物，推注速度為0.2 mL/s。A組給予羅哌卡因4.5 mg[生理鹽水稀釋至3 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL：150 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）]，B組給予羅哌卡因4.5 mg+舒芬太尼1.5 μg[生理鹽水稀釋至3 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格： mL：50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]，C組給予羅哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg（生理鹽水稀釋至3 mL）。退出腰麻針后將硬膜外導(dǎo)管置入椎管尾端部4 cm。

麻醉中出現(xiàn)低血壓（低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓比基礎(chǔ)血壓低30%，或者收縮壓低于90 mmHg），此時(shí)對(duì)輸液速度進(jìn)行調(diào)整（加快），并給予5～10 mg麻黃堿靜脈注射;患者SpO2，95%，則給予面罩吸氧;患者心率<50次/min，則給予0.25～0.5 mg阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H4402016，規(guī)格：0.3 mg）靜脈注射;患者腰麻后15 min時(shí)針刺肛周，疼痛VAS評(píng)分為2分以上，均給予10～15 mL 1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020243，規(guī)格：5 mL：0.1 g）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，在其輔助下實(shí)施手術(shù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛阻滯的效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS評(píng)分）對(duì)患者不同阻滯時(shí)刻的疼痛進(jìn)行測(cè)量。采用針刺肛周皮膚進(jìn)行判斷，測(cè)量麻醉后3、5、10和15 min的VAS評(píng)分。評(píng)分為0～10分，0分為無(wú)痛，表示疼痛阻滯完善，1～10分為阻滯不全。同時(shí)記錄針刺疼痛消失時(shí)間和痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間[4]。②下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：采用改良Bromage評(píng)分方法對(duì)阻滯程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)均能夠運(yùn)動(dòng);1分：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)不能對(duì)抗重力，但膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可運(yùn)動(dòng);2分：膝關(guān)節(jié)以上無(wú)法運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)可運(yùn)動(dòng);3分：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)都無(wú)法運(yùn)動(dòng)。可行走標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分0～1分表示患者可行走（或自行行走或在護(hù)士攙扶下行走）[5]。③不良反應(yīng)：觀察記錄兩組患者的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、尿潴留等。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)兩組數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 ?結(jié)果

2.1 ?麻醉后3、5、10、15 min的VAS評(píng)分

A組、B組和C組患者各個(gè)時(shí)刻的VAS評(píng)分，隨著復(fù)合舒芬太尼劑量的增加，VAS評(píng)分顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 ? 3組患者麻醉后3、5、10、15 min的VAS評(píng)分比較[（x±s），分]

2.2 ?疼痛消失起效時(shí)間與疼痛消失維持時(shí)間

根據(jù)結(jié)果可知，隨著舒芬太尼劑量的增加，起效時(shí)間明顯縮短，并且維持時(shí)間則更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ?3組患者疼痛消失起效時(shí)間與疼痛消失維持時(shí)間比較[（x±s），min]

2.3 ?T4 時(shí)刻 3組患者的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度

3組患者對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度很輕，對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)功能幾乎無(wú)影響，可行走率均達(dá)到100.0%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ? 3組患者的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較

2.4 ?不良反應(yīng)發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)各種不良反應(yīng)發(fā)生情況，僅皮膚瘙癢的發(fā)生率隨著舒芬太尼劑量的增加而增加，見(jiàn)表4。

表4 ? 3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 ?討論

傳統(tǒng)肛腸手術(shù)主要采用局麻的方式，給患者帶來(lái)的痛苦較大，隨著近年來(lái)麻醉技術(shù)的發(fā)展，這種麻醉方式已經(jīng)逐漸被腰麻所取代。腰麻的優(yōu)勢(shì)在于局麻藥物用藥量少，起效快，麻醉效果確切等。但臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腰麻常規(guī)采用15 mg布比卡因?qū)?duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生很大的影響，手術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯過(guò)長(zhǎng)，而羅哌卡因與布比卡因相比，對(duì)心臟興奮和傳導(dǎo)抑制更弱，毒性也更低，臨床上有研究將0.375% 7.5 mg 羅哌卡因作為肛腸手術(shù)推薦劑量。臨床上在分娩鎮(zhèn)痛中已經(jīng)廣泛采用舒芬太尼鞘內(nèi)給藥，95%有效劑量為8.9 μg，半數(shù)有效劑量為2.6 μg[6]?；诖耍摯窝芯糠謩e選擇1.5 μg和3.0 μg舒芬太尼與4.5 mg羅哌卡因（生理鹽水稀釋至3 mL）鞘內(nèi)注射，探討了麻醉最佳劑量。

通過(guò)該次試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著復(fù)合舒芬太尼劑量的增加，C組（羅哌卡因4.5 mg+舒芬太尼3.0 μg）VAS評(píng)分顯著更低（P<0.05）;與A組和B組比較，C組起效時(shí)間縮短[（3.9±1.2）min]、維持時(shí)間延長(zhǎng)[（92.8±8.1）min]（P<0.05）;可行走率均達(dá)到100.0%。袁海波等[7]研究報(bào)道了單用3 mg羅哌卡因、2.5 μg舒芬太尼+3 mg羅哌卡因、3 mg羅哌卡因+5 μg舒芬太尼的麻醉效果，結(jié)果顯示不同時(shí)間點(diǎn)，隨著復(fù)合舒芬太尼劑量的增加VAS評(píng)分逐漸下降，同時(shí)3 mg羅哌卡因+5 μg舒芬太尼患者的疼痛消失起效時(shí)間為（3.8±1.1）min，疼痛消失維持時(shí)間為（92.6±8.5）min，可行走率達(dá)到100%。該次結(jié)果與之比較應(yīng)用3.0 μg舒芬太尼與4.5 mg羅哌卡因鞘內(nèi)注射麻醉同樣獲得了顯著的效果，行走率達(dá)到了100.0%。此外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、低血壓與尿潴留，其發(fā)生率與局麻藥物劑量、循環(huán)血容量、阻滯平面、患者合并癥等有關(guān)。統(tǒng)計(jì)3組患者的各種不良反應(yīng)發(fā)生情況，僅皮膚瘙癢的發(fā)生率隨著舒芬太尼劑量的增加而增加。

羅哌卡因?qū)儆诩走呖ㄒ蚝筒急瓤ㄒ虻募冏笮悩?gòu)體（S2），其特點(diǎn)在于能夠?qū)崿F(xiàn)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的分離低濃度時(shí)更加明顯，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與濃度和劑量有關(guān)，在肛腸手術(shù)這類(lèi)對(duì)于肌松要求不高的手術(shù)當(dāng)中，可使患者肢體功能較快地恢復(fù)。舒芬太尼具有較高脂溶性，腰麻注射后和脊髓節(jié)段受體結(jié)合，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，并且對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能不造成影響。而將鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物和局麻藥物相聯(lián)用還可對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯起到有效的協(xié)同作用[8]。

綜上所述，舒芬太尼3.0 μg復(fù)合羅哌卡因用于可行走腰麻肛腸手術(shù)中可以獲得滿意的麻醉效果，并且基本不影響下肢運(yùn)動(dòng)阻滯，不良反應(yīng)低，用于肛腸手術(shù)具有顯著的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2019-10-22）