中醫(yī)治療尋常型銀屑病的證候分布及用藥規(guī)律的文獻(xiàn)分析

曹艷紅， 朱珂， 潘富強(qiáng)， 陳楚敏， 謝佳芯， 冼麗檸， 眭道順

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

銀屑病是一種與自身免疫相關(guān)的慢性炎癥性皮膚病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，其臨床癥狀以紅色丘疹或斑塊為主，可覆蓋有多層白色鱗屑，刮出鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。銀屑病常見類型有尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型，其中尋常型銀屑病是最常見的類型，中醫(yī)稱之為“白疕”。歐美國家的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)銀屑病的患病率為1% ～3%[1-2]；1984 年我國流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)當(dāng)時(shí)發(fā)病率為12/10 萬[3]， 2010 年我國六省市銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病的總患病率為0.59%[4]。本病病程長，病癥所帶來的對(duì)身體和心靈的雙重打擊常嚴(yán)重影響患者生活、工作和學(xué)習(xí)。由于本病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前尚缺乏較好的治療辦法。西醫(yī)治療本病采用外用潤膚劑、地蒽酚、他扎羅汀、卡泊三醇、他卡西醇、他克莫司、糖皮質(zhì)激素，內(nèi)服甲氨喋呤、環(huán)孢素、維A 酸類等為主，結(jié)合生物制劑、戶外紫外線（UVB）光療等[5]，但總體療效欠佳，且藥物副作用較大。中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)由來已久，對(duì)其治療積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過檢索與整理現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)中尋常型銀屑病的證候與證素分布規(guī)律、常用的方劑和中藥，探索尋常型銀屑病的證治用藥規(guī)律，以期為提高中醫(yī)治療尋常型銀屑病臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源以“中醫(yī)藥”和“尋常型銀屑病”為檢索詞，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)、維普（時(shí)間均為各數(shù)據(jù)庫收錄起始年至2019年4月）中檢索中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病的文獻(xiàn)。

1. 2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）納入文獻(xiàn)的患者符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)編寫的《中國銀屑病治療指南》[5]中所列的尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）含有完整治療方（包括自擬方）的中醫(yī)治療尋常型銀屑病的臨床研究、臨床觀察和個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)。

1. 3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)治療部分為艾灸、理療等非內(nèi)服方法類文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)中的治療包含有西醫(yī)藥物或其他治療手段的文獻(xiàn)；（3）僅有個(gè)別病例的驗(yàn)案或療效不明顯的文獻(xiàn)；（4）研究內(nèi)容重復(fù)發(fā)表或重復(fù)引用或使用同一方藥的文獻(xiàn)，資料記錄不詳實(shí)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的篩選與處理首先對(duì)收集的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的全部文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題和作者篩選，篩除標(biāo)題和作者均重復(fù)的文獻(xiàn)；然后對(duì)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行摘要閱讀，篩除方藥、治法重復(fù)的文獻(xiàn)；最后對(duì)二次篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，篩除方藥、治法、數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)，將篩選后的文獻(xiàn)納入最終的尋常型銀屑病文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫。

1. 4. 1 數(shù)據(jù)庫建立 運(yùn)用Excel 軟件建立尋常型銀屑病的中藥、中藥功效分類、中藥歸經(jīng)、方劑、方劑功效分類、中醫(yī)證型、證素?cái)?shù)據(jù)庫。

1.4.2 證型、方劑、藥物、證素術(shù)語規(guī)范化 中醫(yī)證型名稱和分類參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]證型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)于以上標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中未涉及、不便于修改又較為重要的證型，按原文獻(xiàn)予以保留，如風(fēng)熱毒盛證。方劑功能分類參照《方劑學(xué)》[8]，自擬方歸為“自擬方”一類。中藥名稱、藥物功能分類和歸經(jīng)參照《中藥學(xué)》[9]和《中醫(yī)藥大辭典》[10]所載標(biāo)準(zhǔn)整理，當(dāng)單味藥的歸經(jīng)不止一條者，按多條歸經(jīng)計(jì)；統(tǒng)一中藥的名稱，如將“夜交藤”統(tǒng)一為“何首烏藤”。

1. 5 統(tǒng)計(jì)方法建立數(shù)據(jù)庫后，運(yùn)用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，再導(dǎo)入SPSS Statistics 22進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。證型、證素、方劑功能分類、單味中藥、中藥功能分類、中藥歸經(jīng)等均采用頻數(shù)分析法，藥物聚類分析采用R 型系統(tǒng)聚類分析法，證素聚類分析以文獻(xiàn)中證素出現(xiàn)的頻數(shù)作為變量，采用Ward’s層次聚類法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果經(jīng)篩選后最終得到文獻(xiàn)256篇，證型52個(gè)，證素24個(gè)，方劑214首，中藥223味。

2. 2 證型分布初步篩選后共提取證型215 個(gè)，經(jīng)證型名稱規(guī)范后得到52 個(gè)證型，其中血熱瘀滯證、血熱毒盛證、血熱化燥證為常用證型。證型頻次≥2的證型分布見表1。

表1 證型頻次≥2的尋常型銀屑病證型分布Table 1 Distribution of syndrome types with frequency ≥2 in psoriasis vulgaris

2.3 中藥功效分類和中藥頻次統(tǒng)計(jì)中藥功效分類頻次居前3 位的依次是清熱解毒藥、清熱涼血藥、活血調(diào)經(jīng)藥。頻次≥30 的中藥功效分類見表2。223 味中藥中，用藥頻次較高的依次是生地黃、赤芍、土茯苓、丹參、牡丹皮，頻次＞25 的中藥見表3。223種中藥歸經(jīng)分布見表4，其中肝經(jīng)中藥最多，占24.3%。

2.5 中藥聚類分析對(duì)223 種中藥中頻次≥30 的中藥進(jìn)行R型聚類分析，生成2首聚類方，見表5。

表2 功效分類頻次≥30的治療尋常型銀屑病中藥分類分布Table 2 Herbal categories with frequency ≥30 for psoriasis vulgaris

表3 用藥頻次＞25的治療尋常型銀屑病中藥分布Table 3 Herbs for psoriasis vulgaris with frequency ＞25

表4 治療尋常型銀屑病中藥的歸經(jīng)分布Table 4 Meridian tropism of herbs for psoriasis vulgaris

表5 治療尋常型銀屑病中藥聚類結(jié)果Table 5 Clustering results of herbs for psoriasis vulgaris

2.6 證素層次聚類分析證素是構(gòu)成證候的基本要素，為進(jìn)一步探究證素之間的相關(guān)性，從另一角度分析文獻(xiàn)中尋常型銀屑病的常見證候，本研究對(duì)頻次≥15 的證素進(jìn)行Ward’s 層次聚類分析。結(jié)果顯示可聚類成4 種類型:血熱（第1 類），血瘀、毒（第2 類），陰虛、血燥（第3 類），以及內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)、濕邪、血虛、氣滯（第4 類），結(jié)果見圖1。其中第1 類和第2 類在二次聚類中合為1 類，故尋常型銀屑病的常見證型組合為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和陰虛血燥證。

圖1 尋常型銀屑病證素的Ward’s法層次聚類分析結(jié)果Figure 1 Ward’s hierarchical clustering results for the syndrome elements of psoriasis vulgaris

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為尋常型銀屑病的病因病機(jī)是邪郁肌膚，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)；或熱蘊(yùn)血絡(luò)，氣血兩燔，耗傷陰血，多從活血化瘀和清熱解毒論治。本研究統(tǒng)計(jì)得到頻次最高的證型分別是血熱瘀滯證、血熱毒盛證和血熱化燥證，與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)基本一致；通過對(duì)頻次≥15 的證素進(jìn)行Ward’s層次聚類分析發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病的常見證型組合為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和陰虛血燥證，結(jié)果與證候統(tǒng)計(jì)基本相符?？梢娭嗅t(yī)治療尋常型銀屑病的最常見的3大證型為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和血熱化燥證。

本研究共提取得到中藥223味，使用頻次較多的依次為生地黃、赤芍、土茯苓、丹參、牡丹皮。對(duì)頻次≥30 的中藥采用R 型系統(tǒng)聚類生成2 首聚類方。聚類方1 由生地黃、牡丹皮、赤芍、土茯苓、丹參、紫草、當(dāng)歸組成，其中生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍和紫草涼血活血，土茯苓清熱解毒，共奏涼血解毒、活血化瘀之功效，其適應(yīng)證候?yàn)檠獰狃鰷C和血熱毒盛證。聚類方2由金銀花、板藍(lán)根、玄參、黃芩、槐花、雞血藤、白花蛇舌草、白鮮皮、苦參、大青葉、連翹、甘草組成，其中金銀花、板藍(lán)根、白花蛇舌草、大青葉、連翹清熱解毒，玄參滋陰涼血，苦參、白鮮皮燥濕又不傷陰，黃芩、槐花清熱解毒，全方共奏清熱解毒、涼血滋陰之功效，其適應(yīng)證候?yàn)檠獰峄镒C。

中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果以肝經(jīng)為最多，體現(xiàn)了肝在尋常型銀屑病中的重要作用。肝主疏泄，肝郁氣滯則情志不暢，而銀屑病本身屬于心身性皮膚病[5]。肝主血，銀屑病的血瘀、血虛與肝關(guān)系甚密，且肝的疏泄功能失調(diào)導(dǎo)致的過怒或抑郁是銀屑病加重、復(fù)發(fā)的重要因素[5]。臨床研究亦證明從肝論治、心理干預(yù)對(duì)尋常型銀屑病具有確切療效[11-17]，印證了肝與銀屑病的密切關(guān)系。故今后在臨床治療尋常型銀屑病時(shí)可酌加柴胡、郁金和香附等疏肝行氣藥物。