單獨(dú)針灸療法治療卵巢早衰的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析

張金煥， 劉永鋒， 黃杏賢， 于海波

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518033）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性在40 歲以前因某種原因引起的閉經(jīng)、不育、雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。卵巢早衰對于生育年齡的女性來說是一種毀滅性的診斷。該病屬于中醫(yī)“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”等范疇。卵巢早衰是卵巢功能衰竭的常見原因，研究顯示，卵巢早衰發(fā)生在年齡小于40 歲的女性比例占1%，發(fā)生在年齡小于30 歲的女性比例占0.1%[1]。卵巢早衰日久對女性產(chǎn)生不良的后果，包括心理困擾、不育、骨質(zhì)疏松癥、自身免疫性疾病、缺血性心臟病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等。目前，對于卵巢早衰的治療主要是采取對癥治療的方法，包括激素治療、促排卵、免疫抑制療法和卵子捐贈(zèng)[2-3]。但研究表明，長期口服激素會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)退行性疾病，肝損傷以及靜脈血栓形成等血管疾病、進(jìn)而增加罹患子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。針灸療法由于其良好的臨床療效及副作用少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于卵巢早衰的治療中。研究[7-10]表明，針灸治療卵巢早衰臨床有效，但是，治療組大多采用針灸療法聯(lián)合西藥治療與單獨(dú)西藥治療進(jìn)行比較，存在混雜因素，無法判斷針灸是否可以替代藥物應(yīng)用于卵巢早衰。因此，本研究探討單獨(dú)使用針灸療法與西藥對比的臨床療效，并采用系統(tǒng)評價(jià)和Meta 分析方法，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料的檢索

以Cochrane 協(xié)作網(wǎng)工作手冊為標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)手工結(jié)合方式檢索文獻(xiàn)，計(jì)算機(jī)檢索包括檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）及PubMed、Cochrane Library、Embase 檢索時(shí)限為自建庫以來至2019 年7 月30 日截止，發(fā)表的以針灸（包括體針、電針、埋線、耳針、芒針等）為主治療卵巢早衰的臨床研究類文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

在各數(shù)據(jù)庫中根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)，結(jié)合主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括:“卵巢早衰”“卵巢功能性早衰”“針刺”“針灸”“體針”“電針”“耳針”“腹針”“埋線”“芒針”“灸法”“隨機(jī)”。英文檢索詞如下:“acupuncture therapy”“electroacupuncture”“auricular acupuncture”“acupoint catgut embedding”“moxibustion”“premature ovarian failure”“randomized controlled trials”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）設(shè)計(jì)方案。（2）研究對象:診斷為卵巢早衰的患者。（3）治療組干預(yù)措施為針灸相關(guān)療法（包括以針刺為主結(jié)合埋線、灸法、耳穴等輔助療法）；對照組采用西藥治療。（4）結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)為有效率，即（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。次要指標(biāo)為治療后以及治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)血清促卵 泡 生 成 素（serum follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）的變化情況。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療組聯(lián)合其他除針灸以外的療法。（2）對照組非西藥治療。（3）重復(fù)發(fā)表，選取最全面的文獻(xiàn)。（4）非隨機(jī)對照研究。

1.5 文獻(xiàn)篩選

由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，首先篩除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后下載可能符合要求的文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行薈萃分析。如遇到分歧，則與第3位研究者討論解決。

1.6 資料提取及質(zhì)量評價(jià)

由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括:研究總?cè)藬?shù)，患者年齡、性別、病程，干預(yù)措施，療程，結(jié)局指標(biāo)，療效標(biāo)準(zhǔn)和脫失情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵要素，并根據(jù)用Cochrane 手冊5.1 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估納入RCTs 的風(fēng)險(xiǎn)偏倚。其中，主要包括以下6 個(gè)項(xiàng)目:隨機(jī)序列生成、分配隱藏、參與者和實(shí)施者的盲法、結(jié)果評估者的盲法、不完整的報(bào)告結(jié)局、選擇性的結(jié)局報(bào)告以及其他偏倚來源。每個(gè)條目分別被判定為低、高或不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[11]。以上如遇到分歧，則與第3位研究者討論解決。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。研究數(shù)據(jù)為二分類變量時(shí)，選用比值比（OR），為連續(xù)型變量時(shí)，則選用加權(quán)均數(shù)差值（WMD），兩者都采用95%可信區(qū)間（CI）。比較研究間的異質(zhì)性由I2和P值決定，I2≤50%，P ≥0.05則表明納入研究無明顯異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%或P＜0.05 則表明有明顯異質(zhì)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果以森林圖表示，采用Egger’s檢驗(yàn)來評價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)600篇，其中，英文文獻(xiàn)60 篇，中文文獻(xiàn)530 篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)270 篇。經(jīng)閱讀題目和摘要，納入64 篇。進(jìn)一步查找和閱讀全文，剔除文獻(xiàn)48 篇。最終納入16 篇[12-27]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature screening

2.2 納入研究的基本特征

共納入16 項(xiàng)RCTs 研究，樣本量為1 102 例，其中，試驗(yàn)組553 例，對照組549 例。試驗(yàn)最小樣本量23 例，最大樣本量132 例，年齡在20 至49 歲之間，病程在96 d 至11 年之間，療程在2 個(gè)月至8 個(gè)月之間。納入研究特征見表1。

表1 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰納入研究的基本特征Table 1 The general data of the included RCTs on acupuncture-moxibustion alone in treating premature ovarian failure (±s)

表1 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰納入研究的基本特征Table 1 The general data of the included RCTs on acupuncture-moxibustion alone in treating premature ovarian failure (±s)

T:觀察組；C:對照組；—:未報(bào)道。①:1994年6月頒布的《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》；②:2002年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；③:2004年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》

納入研究許學(xué)兵2008[12]徐夢博2017[13]贠小巧2012[14]劉紅姣2008[15]楊璧澤2018[16]沙桂娥1999[17]楊曉虹2008[18]李麗2014[19]郭勇軍2017[20]付鳴2015[21]羅瑩玉2014[22]吳松2018[23]肖清豐2015[24]邊心會(huì)2016[25]王瑩2016[26]李文芳2018[27]N/例（T/C）33/33 40/40 13/10 66/66 30/30 76/75 30/30 30/30 30/30 48/48 24/24 25/25 20/20 30/30 33/33 25/25年齡（n/歲）T/C 22 ～38 22 ～38 34/36 20 ～49（30.77±5.62）/（29.73±4.58）35.5 35.5 26 ～40 32.97/31.9 29 ～39/27 ～40 33.2（35±4）/（36±4）35.4（34.94±3.44）/（35.10±3.41）（36.1±2.4）（31.28±5.84）/（32.64±5.37）病程（T/C）6月～11年96 ～120 d＞0.5年1 ～8年（17.03±5.77）月/（14.33±6.24）月5 ～6年4月～5年——6月～5年2 ～9年（1.3±0.2）年/（1.1±0.4）年—（2.67±1.90）年/2.93±2.23）年（3.4±2.7）年（25.48±19.16）月/（26.84±21.68）月干預(yù)措施治療組埋線電針+灸電針埋線體針結(jié)合耳針針刺+拔火罐針刺針刺針刺針刺針刺溫針灸+隔姜灸針刺穴位埋線針刺針刺、艾條灸、隔姜灸對照組人工周期治療戊酸雌二醇+安宮黃體酮克齡蒙雌孕激素序貫療法戊酸雌二醇+安宮黃體酮克齡蒙克羅米芬+己烯雌酚倍美力+安宮黃體酮克齡蒙倍美力+安宮黃體酮倍美力+甲羥孕酮片倍美力+安宮黃體酮克齡蒙克羅米芬+乙烯雌酚倍美力+醋酸甲羥孕酮片克羅米芬膠囊，已烯雌酚補(bǔ)佳樂+安宮黃體酮片療程（t/月）T/C 8/6 6/6 3/3 6/6 3/3 6/6 6/6 6/6 3/3 6/6 6/6 3/3 6/6 3/3 2 ～6/6 6/6結(jié)局指標(biāo)總有效率，F(xiàn)SH、E2有效率，F(xiàn)SH、E2 FSH、E2有效率，F(xiàn)SH、E2有效率，F(xiàn)SH、LH、E2有效率，F(xiàn)SH、LH、E2有效率，F(xiàn)SH、LH、E2有效率，F(xiàn)SH、LH、E2有效率，F(xiàn)SH、LH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，F(xiàn)SH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率有效率療效評定標(biāo)準(zhǔn)① ①①①② —②—③—③① —① —③

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

所有文獻(xiàn)均在文中提及隨機(jī)分組，在16篇[12-27]文獻(xiàn)中:有5 篇[13-14，20-21，23]研究報(bào)道了恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)序列產(chǎn)生方法，包括使用隨機(jī)數(shù)字表、軟件隨機(jī)；有1 篇[25]按病歷號隨機(jī)分組，具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余10篇均只提及“隨機(jī)”，未明確具體方法。只有1 篇報(bào)道了密閉不透光信封[14]，其余研究均未報(bào)道隨機(jī)分配隱藏的方法。只有2 篇報(bào)道了使用單盲法[14，20]，其余均未報(bào)道盲法。只有1 篇報(bào)道了脫落[13]。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見圖2和圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖Figure 2 Evaluation of bias risk

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Figure 3 Summary of bias risk

2.4.1 有效率評價(jià)結(jié)果 納入的15項(xiàng)研究[12-13，15-27]均報(bào)道了有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P = 0.33，I2=11%，表明納入的研究無明顯異質(zhì)性。使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，合并效應(yīng)量[OR =4.70，95% CI[3.34，6.61]，P ＜0.000 01]，表明針灸治療組的有效率明顯優(yōu)于西藥對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖4。

2. 4. 2 FSH 評價(jià)結(jié)果 納入的16 篇文獻(xiàn)中有14篇[12-25]文獻(xiàn)報(bào)道了針灸和西藥對FSH 的影響，其中，觀察組455 例，對照組451 例。異質(zhì)性結(jié)果顯示P = 0.02，I2= 51%，表明異質(zhì)性大。用“單項(xiàng)去除法”進(jìn)行敏感性分析，探究異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性變化不明顯，提示結(jié)果穩(wěn)健。Meta 分析結(jié)果顯示，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD =-3.30，95%CI（-5.88，-0.72），P=0.01]，提示針灸治療組在降低FSH 療效方面優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見圖5。其中，有2 項(xiàng)研究[17，19]隨訪了治療結(jié)束后30 d 的FSH 變化，異質(zhì)性結(jié)果顯示P = 0.60，I2= 0%。因此，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD = -13.25，95%CI（-17.89，-8.60），P＜0.000 01]，提示治療結(jié)束30 d后針灸組在降低FSH療效方面仍然優(yōu)于西藥治療組，結(jié)果見圖6。

2. 4. 3 LH 評價(jià)結(jié)果 納入的16 篇文獻(xiàn)中，共有9篇文獻(xiàn)[16-18，19-22，24-25]報(bào)道了LH 的變化情況，關(guān)于針灸治療LH 的Meta 分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P =0.004，I2=64%，表明納入的研究存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，以單項(xiàng)去除法去除，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不大。Meta 分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)量[MD=-5.81，95%CI（-7.42，-4.20），P＜0.000 01]，提示針灸治療組在降低LH 方面療效優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見圖7。其中，有2篇文獻(xiàn)[17，19]隨訪了治療結(jié)束后30 d的LH變化，異質(zhì)性結(jié)果顯示P = 0.34，I2= 0%。因此，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[MD=-7.57，95%CI（-12.04，-3.09），P=0.000 9]提示治療結(jié)束30 d后針灸治療組在降低FSH 療效方面仍然優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見圖8。

圖4 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰有效率的Meta森林圖Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving the response rate of premature ovarian failure

圖5 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰對血清促卵泡生成素（FSH）改善的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving FSH level in premature ovarian failure

圖7 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰對促黃體生成素（LH）改善的Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving LH level in premature ovarian failure

2. 4. 4 E2評價(jià)結(jié)果 納入的16 篇文獻(xiàn)中，共有14 篇文獻(xiàn)[12-25]報(bào)道了E2的變化情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P ＜0.000 01，I2=97%，表明納入的研究存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示，2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)量[MD=24.15，95%CI（12.82，35.48），P ＜0.000 1]，提示針灸治療組在提高E2 療效方面優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見圖9。其中，有2 篇文獻(xiàn)[17，19]隨訪了治療結(jié)束后30 d 的E2變化情況，異質(zhì)性結(jié)果顯示P ＜0.000 01，I2= 96%。因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合 并 效 應(yīng) 量[MD = 41.97，95%CI（-2.91，86.86），P=0.07]，提示治療結(jié)束30 d 后針灸治療組在提高E2療效方面仍然優(yōu)于西藥對照組，結(jié)果見圖10。

圖8 隨訪1個(gè)月后單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰對促黃體生成素（LH）改善的Meta分析森林圖Figure 8 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving LH level in premature ovarian failure after one-month follow-up

圖9 單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰對雌二醇（E2）改善的Meta分析森林圖Figure 9 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving E2 level in premature ovarian failure

圖10 隨訪1個(gè)月后單獨(dú)針灸干預(yù)卵巢早衰對雌二醇（E2）改善的Meta分析森林圖Figure 10 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving E2 level in premature ovarian failure after one-month follow-up

2.5 發(fā)表偏倚評價(jià)

本研究納入的研究均報(bào)告結(jié)局指標(biāo)有效率，因此，本研究以有效率為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析評價(jià)。經(jīng)Egger’s 檢驗(yàn)顯示，P = 0.000 4。繪制剪補(bǔ)后漏斗圖（圖中方塊為填充的數(shù)據(jù)），漏斗圖不對稱，有2 個(gè)缺失的數(shù)據(jù)分布在無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義區(qū)域，提示漏斗圖的不對稱可能是其他原因所導(dǎo)致。采用剪補(bǔ)法后，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，提示結(jié)果穩(wěn)定、可靠，結(jié)果見圖11。

圖11 發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 11 Funnel plot for publication bias

3 討論

本研究共納入16 篇[12-27]文獻(xiàn)，涉及1 102 例患者，從有效率，F(xiàn)SH、LH、E2共4個(gè)結(jié)局指標(biāo)方面評價(jià)單獨(dú)針灸療法對比西藥干預(yù)治療卵巢早衰的臨床療效。結(jié)果顯示，單獨(dú)針灸療法在改善這4個(gè)結(jié)局指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于西藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在治療結(jié)束1個(gè)月后隨訪，單獨(dú)針灸療法在改善FSH、LH 方面仍然優(yōu)于西藥對照組。因此，對于西藥作用效果不好或副作用明顯的卵巢早衰患者可以嘗試運(yùn)用針灸療法。

在中醫(yī)學(xué)中并無卵巢早衰這一病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，一般將其歸屬于“閉經(jīng)”“血枯”“不孕”等范疇。針灸能通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽歸于平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達(dá)到治療疾病的目的。近年來，隨著針灸在婦科疾病方面逐漸體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，針灸療法干預(yù)卵巢早衰的現(xiàn)代機(jī)制研究也不斷深入。研究[28]表明:針灸能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸（HPOA）功能，通過激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)節(jié)HPOA的功能，從而使生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)恢復(fù)正常生理的動(dòng)態(tài)平衡；針灸能改善卵巢、子宮的形態(tài)。李明月[29]研究表明:補(bǔ)腎疏肝針刺法可以提高卵巢早衰模型大鼠血清E2、FSH、LH 的含量，是因?yàn)獒槾棠芨纳坡殉苍缢ゴ笫笊硟?nèi)分泌環(huán)境，改善卵巢早衰大鼠生殖器官的發(fā)育；針灸也能調(diào)節(jié)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)。王浩[30]通過實(shí)驗(yàn)觀察證實(shí)，針刺可有效提高卵巢早衰模型大鼠的外周血及下丘腦的β-內(nèi)啡呔水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)。以上均表明針灸能夠從整體出發(fā)，多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)地調(diào)節(jié)并提高卵巢功能的促性腺激素的反應(yīng)性，針灸療法既能根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，又能避免西醫(yī)治療的不良反應(yīng)[31]。

本研究存在一定的局限性。第一，由于風(fēng)險(xiǎn)偏倚報(bào)告不佳，納入的RCTs 中結(jié)果大多數(shù)是不清晰的，尤其是在分配隱藏和選擇性偏倚中，報(bào)告不佳確實(shí)是中醫(yī)藥研究報(bào)告普遍存在的問題[32]。因此，這可能會(huì)降低我們結(jié)論的可信度。為了提高研究結(jié)果的實(shí)用性和推廣性，未來的臨床試驗(yàn)應(yīng)遵循CONSORT 報(bào)告聲明[33]。第二，納入的研究均在中國進(jìn)行，在研究中對針灸使用方法等細(xì)節(jié)描述欠缺，在以后的針灸治療臨床試驗(yàn)中，臨床研究者應(yīng)嚴(yán)格遵守《針灸臨床試驗(yàn)干預(yù)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)》（STRICTA）[34]，并在更多國家和地區(qū)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以提高臨床試驗(yàn)的可重復(fù)性以及不同種族的適用性。第三，本研究中存在異質(zhì)性明顯的比較，可能與各試驗(yàn)組年齡、病程、地域不同及干預(yù)措施之間的差異等相關(guān)，這些都可能成為異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。未來期待更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)開展以便得出更讓人信服的結(jié)論。

總之，針灸干預(yù)卵巢早衰在提高有效率及改善激素水平方面均明顯優(yōu)于西藥組，對西藥反應(yīng)不好或副作用明顯的卵巢早衰患者或許可以考慮針灸療法作為替代，未來仍需更高質(zhì)量的研究來證實(shí)我們的結(jié)論。