1例腹膜后膿腫漏診盲腸癌病例報(bào)告

馬夢(mèng)飛，蔡強(qiáng)，喻智勇，高則海，馬鐸，向安東，蔣龍

云南省第二人民醫(yī)院普通外科二科 云南昆明 650021

腹膜后膿腫指發(fā)生在腹膜后間隙的局限性化膿性感染，是腹膜后位器官尤其是腹膜后位空腔臟器因損傷、穿孔、炎癥等繼發(fā)感染所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。盲腸癌屬于結(jié)腸癌的一種，在結(jié)腸癌中發(fā)生率較低，因缺乏特征性臨床表現(xiàn)，其漏診、誤診率高，當(dāng)癌腫發(fā)生破裂穿孔感染時(shí)炎癥也可波及腹膜后間隙，臨床上盲腸癌少見(jiàn)，易被膿腫癥狀掩蓋。本文報(bào)告1例腹膜后膿腫漏診盲腸癌患者的診治情況如下。

1 臨床資料

患者女性，50 歲，因“反復(fù)右側(cè)后腰背部疼痛15月”于2019年4月3日入院。患者述于2018年1月5日始無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)右側(cè)后腰背部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，反復(fù)發(fā)作，每次大約30 分鐘，行走時(shí)可加重，余無(wú)特殊不適，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，3日后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行胸部平掃+全腹平掃+增強(qiáng)CT（2018年1月8日）提示：右下腹及右側(cè)腹壁、腰大肌、髂腰肌、髂肌占位，考慮炎性病變，累及升結(jié)腸可能（如圖1），診斷“右下腹后腹膜膿腫”。2018 年1 月11 日在該院全麻下行“剖腹探查+腹膜后膿腫切開(kāi)引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：闌尾回腸后位，周?chē)W(wǎng)膜組織明顯粘連，右側(cè)后腹膜上至右肝下、下至右側(cè)髂骨可觸及一縱行長(zhǎng)約10.0 cm 的腹膜后腫塊，切開(kāi)后腹膜膿腫可見(jiàn)膿液溢出，量約300 mL，探查余腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，膿腔留置引流管后關(guān)腹，手術(shù)順利。術(shù)后膿液培養(yǎng)提示：少量凝固酶陰性葡萄球菌生長(zhǎng)。積極予以敏感抗生素抗感染、補(bǔ)液、控制血糖、調(diào)節(jié)胃腸功能等對(duì)癥治療，2018年1月17日復(fù)查全腹平掃CT：后腹膜膿腫引流術(shù)后改變，病變范圍較前減?。ㄈ鐖D2），住院期間腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，后病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：1.腹膜后膿腫；2.2 型糖尿病。2018年7 月25 日因右側(cè)后腰疼痛難忍返該院局部清創(chuàng)引流1次后好轉(zhuǎn)出院，診斷同前。其后仍間斷有右側(cè)后腰背部疼痛，因病情遷延未愈來(lái)我院就診并收入我科。病程中，患者無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)里急后重、血便，無(wú)腹部包塊、大便習(xí)慣改變等不適，精神、食欲、睡眠一般，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：10 年前因腸梗阻于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院保守治療后好轉(zhuǎn)出院（具體不詳）；糖尿病2年余，目前規(guī)律使用二甲雙胍治療，未監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)其余特殊病史。

圖1 右下腹及右側(cè)腹壁、腰大肌、髂腰肌、髂肌占位炎性病變

圖2 后腹膜膿腫引流術(shù)后改變，病變范圍較前減小

入院后查體：體溫36.9 ℃，呼吸20次/分，脈搏88 次/分，血壓121/69 mmHg。腹部平坦，腹部正中可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm陳舊手術(shù)瘢痕，愈合良好，右后腰部可觸及大小約5 cm×6 cm包塊，質(zhì)韌，有壓痛，邊界尚清，移動(dòng)度差，右下腹可見(jiàn)一大小約6 cm 破潰傷口，少量膿性滲出液；右中下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。入院后下腹部MRI 示：回盲部區(qū)及右側(cè)髂骨翼周?chē)鷱浡撃[，右側(cè)腹部廣泛彌漫受累表現(xiàn)（如圖3）。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查診斷為“慢性后腹膜膿腫，糖尿病”。2019年4月9日在我科全麻下行后腹膜膿腫切開(kāi)引流+腹壁組織活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：皮下脂肪組織及肌肉質(zhì)地硬、脆，層次不清楚，嚴(yán)重水腫；腹壁下可見(jiàn)直徑約3 cm 竇道，與后腹膜相連通。由竇道向上可見(jiàn)巨大空腔，至右側(cè)肋骨下緣，長(zhǎng)約30 cm，寬約10 cm，充滿黏液樣物質(zhì)，留取部分送培養(yǎng)+藥敏檢查，未培養(yǎng)出細(xì)菌，皮下組織送病檢，徹底清創(chuàng)沖洗后留置引流管關(guān)腹。術(shù)后病檢提示：（后腹膜組織）黏液腺癌，請(qǐng)結(jié)合臨床查消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)有無(wú)腫瘤；特殊染色Ag：（+）（如圖4）。術(shù)后復(fù)查腸鏡提示：（1）盲腸腹腔瘺；（2）回盲瓣呈炎性改變。進(jìn)一步查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原53.48 ng/mL。綜合評(píng)估病情，考慮盲腸癌可能，于2019 年4 月23 日在全麻下行盲腸癌姑息性切除+腸粘連松解+腹腔引流術(shù)。術(shù)后病檢：盲腸癌并周?chē)址?，中分化腺癌（含黏液腺癌）侵犯腸壁全層并突破漿膜達(dá)系膜（腫瘤總積約5 cm×3 cm×3 cm），腫瘤細(xì)胞增殖能力極強(qiáng)（如圖5）。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯不適，于2019 年5 月10 日出院，出院診斷為盲腸癌（T4bNxMx），在身體條件許可下返院于2019年5 月20 日開(kāi)始行“FOLFOX4 方案”化療，化療至今無(wú)特殊不適癥狀，并規(guī)律隨訪。

圖3 回盲部區(qū)及右側(cè)髂骨翼周?chē)鷱浡撃[

圖4 后腹膜組織病理所見(jiàn)

2 討論

腹膜后膿腫是指發(fā)生在腹膜后間隙的局限性化膿性感染，由于其解剖結(jié)構(gòu)的限制，腹膜后感染和化膿容易擴(kuò)散，一旦發(fā)生則情況嚴(yán)重[1]，患者年齡多在30～60 歲。感染多來(lái)自部分或全部位于腹膜后的臟器，主要有5個(gè)方面的來(lái)源：（1）繼發(fā)于腹腔內(nèi)的疾病，最常見(jiàn)的是腹膜后闌尾炎穿孔、結(jié)腸癌、外傷穿孔等在腹膜后前腔積膿[2]；（2）繼發(fā)于腹膜后器官的疾病，如急性胰腺炎、腎周膿腫、腹膜后化膿性淋巴結(jié)炎；（3）繼發(fā)于脊柱或第12 肋的感染；（4）盆腔腹膜后腔膿腫，常與直腸、前列腺和女性盆腔器官的感染有關(guān)[3]；（5）血行感染，臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀較重，多數(shù)患者有發(fā)熱、腹痛、腹脹，但無(wú)明顯的腹膜刺激征，相當(dāng)一部分患者病情隱匿。近20 年來(lái)，我國(guó)腸癌患病率明顯上升，盲腸癌屬于結(jié)腸癌的一種，發(fā)病位置在回盲區(qū)，臨床較為少見(jiàn)，Lyss[4]報(bào)告顯示在5 萬(wàn)例闌尾檢查中僅檢出盲腸癌59例。陳孝平[5]認(rèn)為，盲腸癌具有生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢的生物特性，且盲腸腸腔較大，這就使癌灶在出現(xiàn)典型癥狀之前要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間，往往出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為腹痛、貧血、腹部包塊、大便習(xí)慣改變，缺乏特征性，易誤診為急性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[、腸穿孔等疾病，而在盲腸癌晚期，除了典型的右半結(jié)腸癌表現(xiàn)外，還可合并右下腹腹壁包塊、膿腫、局部潰瘍等[6]。

回顧分析此病例，患者為2型糖尿病患者，回溯病歷資料發(fā)現(xiàn)外院初次手術(shù)住院期間入院時(shí)糖化血紅蛋白為11%，考慮患者既往血糖控制情況欠佳。外院診治過(guò)程中，初次手術(shù)治療期間予以膿腫針對(duì)性處理后好轉(zhuǎn)出院，當(dāng)次住院期間復(fù)查腸鏡未見(jiàn)明顯異常，未充分了解病史及進(jìn)一步明確病因，結(jié)合患者血糖情況，二次手術(shù)時(shí)考慮因糖尿病控制不佳再次形成膿腫，仍未進(jìn)行后續(xù)的腸鏡及腫瘤標(biāo)記物水平動(dòng)態(tài)追蹤。患者來(lái)我院就診時(shí)，已時(shí)隔外院二次手術(shù)約8個(gè)月，疾病在進(jìn)展，最終在我院確診?；颊呷胱∥以汉螅Y(jié)合該次手術(shù)前后檢查結(jié)果，考慮該患者為盲腸癌癌腫壓迫闌尾管腔、淋巴及血管，妨礙闌尾正常引流，同時(shí)腸道菌種發(fā)生改變繼發(fā)急性闌尾炎并穿孔后形成腹膜后膿腫，盲腸癌間接導(dǎo)致腹膜后膿腫。但需要指出的是，該患者病程中無(wú)腹部包塊、貧血、大便習(xí)慣改變、消瘦等臨床表現(xiàn)，加之此前未接受腸鏡動(dòng)態(tài)追蹤，給疾病確診帶來(lái)了阻礙，這與盲腸癌早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)有關(guān)。

基于本病例，建議對(duì)于腹膜后膿腫患者，特別在一次術(shù)前檢查未得出較為確切病因時(shí)需要考慮疾病被掩蓋的可能，需要警惕有無(wú)可能是少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病所致，在予以膿腫針對(duì)性處理后，即時(shí)或隨后應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的疾病管理、追蹤和（或）隨訪，定期復(fù)查相關(guān)檢查，以進(jìn)一步明確病因，為疾病早診早治提供有利條件。此外，若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前檢查資料信息內(nèi)容不符時(shí)，采取術(shù)中冰凍檢查協(xié)助診斷也有積極的作用。