經(jīng)肛閉式修補術(shù)聯(lián)合自擬助陽通便膏方口服治療重度直腸前突的臨床研究*

胡占起，隋楠

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院肛腸科 遼寧沈陽 110003

功能性便秘在臨床上分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘三種。其中出口梗阻型便秘最為常見，而直腸前突又是出口梗阻型便秘的常見原因之一[1]。直腸前突即直腸前壁膨出癥，是直腸前壁向陰道內(nèi)突出，使得用力排便時直腸內(nèi)的壓力并不突向肛門而是突向陰道，進而導(dǎo)致糞便積存于前突的陷窩內(nèi)，從而引起排便困難、疼痛等癥狀[2]，臨床上以經(jīng)產(chǎn)后女性最為常見。直腸前突屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“便秘”“大便難”范疇。編纂于宋代的《圣濟總錄》中對便秘病因有詳細(xì)的論述：大腸者，傳道之官，變化出焉，產(chǎn)后津液減耗，胃中枯燥，潤養(yǎng)不足，糟粕壅滯，故大便難而或致不通，凡新產(chǎn)之人，喜病此者，由去血多，內(nèi)亡津液故也。臨床上對直腸前突的治療，輕中度患者以藥物治療為主，重度患者主要采用手術(shù)治療。筆者課題組團隊?wèi)?yīng)用經(jīng)肛閉式修補術(shù)聯(lián)合自擬助陽通便膏方口服治療71 例重度直腸前突患者，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年10月在本院肛腸科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的142例重度直腸前突患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將入選患者隨機分為觀察組（n=71，采用經(jīng)肛閉式修補術(shù)聯(lián)合自擬助陽通便膏方口服治療）和對照組（n=71，采用經(jīng)肛閉式修補術(shù)聯(lián)合口服麻仁軟膠囊治療）。所有患者均為女性，觀察組年齡25～64 歲，病程30～180 個月；對照組年齡27～62 歲，病程36～168 個月。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 M（QL，QU）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》制定[3]，患者排便困難，出現(xiàn)腹脹、直腸內(nèi)下墜感及排便不盡感，有時需用手按壓肛門或陰道協(xié)助排便，可合并性交疼痛等癥狀；直腸指診可以觸及突向陰道的薄弱區(qū)，尤以做用力排便動作時明顯；排糞造影檢查前突的深度超過3 cm。（2）年齡在18～65歲且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（3）有性生活史者。（4）經(jīng)過半年以上保守治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腸易激綜合征者；（2）處于妊娠期或哺乳期者。（3）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等疾病者。（4）不能配合治療或中途退出者。

1.3 治療方法

兩組患者均接受直腸前突經(jīng)肛閉式修補術(shù)治療，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。手術(shù)步驟：患者簡化骶管麻醉成功后，取截石位，術(shù)區(qū)及肛內(nèi)、陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以大彎鉗縱行鉗夾前突部位的直腸黏膜及部分肌層，剪除鉗上的組織，3-0可吸收線自上而下繞鉗連續(xù)縫合，再自下而上連續(xù)包埋縫合原切口以加固直腸前壁[4]。鉗夾組織及縫合的過程中以另一只手食指反復(fù)探入陰道內(nèi)，以防止因鉗夾及縫合過深，造成直腸陰道瘺。手術(shù)完成后術(shù)區(qū)重新消毒，復(fù)方角菜酸酯膏適量納肛，紗布塊塔型壓迫，最后應(yīng)用院內(nèi)自制“丁”字帶固定。（1）觀察組：從術(shù)后第2天開始，予課題組自擬助陽通便膏方口服。助陽通便膏組成：肉蓯蓉300 g，淫羊藿300 g，肉桂150 g，桑椹200 g，白術(shù)200 g，山藥200 g，郁李仁200 g，黑芝麻200 g，牛膝200 g，厚樸200 g，枳殼300 g，蜂蜜600 g。制備方法：將除蜂蜜外的11味中藥凈選后用清水泡40 min[5]。加入藥物重量6 倍的水煎2 h后收取濾液，再加入藥物重量5倍的水煎1.5 h后收取濾液。將兩次收取的濾液混勻靜置24 h，濾取上清液加熱濃縮至500 mL，兌蜂蜜后加熱濃縮至800 mL，分裝成20 mL/袋。制備過程要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，控制好加水量、浸泡時間及煎煮火候，以保證出膏率[6]。每天早飯前1 h、晚飯后1 h 各口服1 次，每次1袋，20天為1個療程，共一個療程。（2）對照組：術(shù)后第2 天開始，口服麻仁軟膠囊（0.6 g×30粒，天津市中央藥業(yè)有限公司），每天1 次，每次2粒，共20 天。兩組患者常規(guī)換藥7～10 天，治療期間均忌煙酒辛辣刺激之物，飲食中增加粗纖維，保持肛周清潔。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）便秘相關(guān)癥狀評分，記錄患者治療前及治療20 天后便秘相關(guān)癥狀的緩解情況，采用便秘癥狀積分評分量表［7］，從排便的間隔時間、糞便的性狀、排便費力程度、排便不盡感及直腸肛門阻塞感共5個方面對患者的便秘相關(guān)癥狀進行評分，每項按程度分5 級賦分，從低到高為0～4 分，所有評分由經(jīng)過培訓(xùn)的并且對實驗設(shè)計和分組等情況不知情的專業(yè)人員進行。綜合臨床療效評價以上述5個方面計算積分值來評估兩組患者的生活質(zhì)量變化情況。計算公式：積分值減少=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床痊愈，指便秘癥狀消失，總積分值減少≥95%；②顯效，指便秘各項相關(guān)癥狀明顯減輕，70%≤總積分值減少＜95%；③有效，指便秘各項相關(guān)癥狀有所改善，50%≤總積分值減少＜70%；④無效，指便秘各項相關(guān)癥狀不減輕甚至加重，總積分值減少＜50%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。于治療1個療程后計算總有效率。（2）記錄兩組患者治療前及治療20 天后心電圖、血尿便三大常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)變化情況。（3）治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)及相應(yīng)處理和轉(zhuǎn)歸。（4）半年后隨訪患者有無復(fù)發(fā)情況（指治療有效的患者在停止相應(yīng)治療半年后，原有癥狀再度出現(xiàn)甚至加重），復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SAS 9.2 統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗進行比較；計數(shù)資料用（n）表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后便秘相關(guān)癥狀評分比較

治療前，兩組便秘相關(guān)癥狀評分對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組便秘相關(guān)癥狀評分均低于治療前（均P＜0.01），且觀察組排便間隔時間評分、糞便性狀評分、排便費力程度評分及排便不盡感評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后便秘相關(guān)癥狀評分比較 分，M（QL，QU）

2.2 兩組臨床療效與復(fù)發(fā)情況比較

兩組全部完成治療療程，均未出現(xiàn)脫落病例。治療一個療程后，兩組臨床療效對比，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。半年后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)7 例，對照組復(fù)發(fā)15 例，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.476，P=0.019）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 n

2.3 兩組安全性情況

在整個治療觀察期間，兩組患者均未出現(xiàn)影響治療的明顯不良反應(yīng)，治療結(jié)束后，復(fù)查所有患者心電圖、血尿大便常規(guī)以及肝腎功能等安全性指標(biāo)，均未見明顯異常。

3 討論

由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理因素，直腸前突為女性便秘的常見原因，同時又容易被患者本人忽視。患者通常采用各種常規(guī)的治療便秘的方法，但收效不佳，病情反復(fù)且加重，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[8-9]。通過醫(yī)者的經(jīng)驗判斷和排糞造影等客觀檢查[10]以明確診斷，改變患者對本病的認(rèn)知，促使其接受并配合手術(shù)聯(lián)合藥物的治療方案，可取得理想效果。對于直腸前突術(shù)式的選擇，課題組團隊經(jīng)過了長時間的臨床觀察和總結(jié)，最終采用了經(jīng)肛閉式修補術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、操作相對簡便、易于恢復(fù)，對于患者薄弱的直腸陰道隔進行加固修復(fù)，改變了肛直角[11-12]，使得患者的排便順暢自然。

術(shù)后藥物治療聯(lián)合患者機體功能調(diào)理可取得良好的遠(yuǎn)期療效，改善患者的排便規(guī)律和糞便性狀，可減輕堅硬糞便對直腸前壁的摩擦，減少復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥在這方面有著獨特的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的湯藥給藥方式有易于吸收、生物利用度較高的優(yōu)點，但因其口感苦澀、不易攜帶及儲藏等缺點，使得許多患者不將其作首選治療方案，而選擇服用瀉藥以臨時改善癥狀。課題組團隊經(jīng)過研究查找大量古籍資料，認(rèn)為膏方可彌補湯藥的上述不足。馬膏是首次記載于經(jīng)典文獻《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的膏方，只供外用。醫(yī)圣張仲景《金匱要略》中的大烏頭膏、豬膏等則是內(nèi)服膏方的最初記載。近代大醫(yī)秦伯未致力研究膏方，認(rèn)為“膏方者，潤澤也，非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義”[13]。課題組在“大腸主津”理論的指導(dǎo)下，以腸道津液為切入點，自行研制了助陽通便膏方來改善便秘患者的腸道功能環(huán)境。方中肉蓯蓉和牛膝補腎助陽通便，肉桂和淫羊藿助陽利陰，山藥和白術(shù)健脾益氣，上藥共用，既助先天之陽，又補后天之本。桑椹滋陰潤燥，郁李仁潤腸通便。厚樸與枳殼合用，可行氣寬中，消脹除滿，使全方補而不滯。黑芝麻和蜂蜜作為賦形劑，前者滋陰補腎潤腸，后者潤肺生津通便，調(diào)和諸藥，是改善膏方口感的主要成分。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，通補兼施。通過臨床應(yīng)用觀察，反映了“大腸主津”理論在功能性便秘治療中的指導(dǎo)作用[14]。

經(jīng)肛閉式修補術(shù)聯(lián)合課題組自擬助陽通便膏方口服治療重度直腸前突，在糾正患者異常直腸周圍解剖結(jié)構(gòu)的同時，又改善了患者的排便功能，加上膏方善治慢性病、易攜易存貯、能耐常服用、毒副作用小、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點[15]，提升了患者的依從性和本病的遠(yuǎn)期療效，宜于臨床推廣應(yīng)用。